- •Клинического обследования больного План академической истории болезни
- •Часть I пропедевтика внутренних болезней (II, III cеместры)
- •Клинического обследования больного
- •Данные субъективного исследования
- •1.Жалобы больного
- •2.Расспрос больного по системам органов
- •Система дыхания
- •Система пищеварения
- •Система мочеотделения
- •Нервная система, органы чувств
- •3. История настоящего заболевания - аnamnesis morbi
- •4.Эпидемиологический анамнез
- •5. История жизни больного - аnamnesis vitae
- •Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
- •1. Общий осмотр больного (inspectio)
- •2. Дыхательная система
- •3.Система кровообращения Осмотр сосудов шеи и сердечной (прекардиальной) области: пульсация в яремной ямке, пульсация артерий («пляска каротид»), набухание шейных вен и их пульсации; локаль-
- •4. Пищеварительная система
- •5. Мочеотделительная система
- •6. Опорно-двигательная система
- •7. Нервная система
- •8. Эндокринная система
- •Диагностический процесс
- •1. Синдромный диагноз
- •2. План верификации синдромного диагноза
- •3. Результаты лабораторно-инструментальных (параклинических) исследований
- •4. Заключение по верификации синдромного диагноза
- •План академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней
- •Синдромный диагноз. Пример выделения синдромов и их верификации
- •Методика формирования синдромов
- •Выделение симптомов и синдромов
- •Патогенетические взаимосвязи синдромов (патогенетическая «цепочка»)
- •Верификация синдромов
- •Заключение по верификации синдромного диагноза
- •Часть II внутренние болезни (III семестр)
- •Диагностический процесс
- •1. Синдромный диагнозХхххххххххххххх
- •4.2. Перечень синдромосходных заболеваний
- •4.3. Предварительный диагноз
- •4.4. План верификации синдромов и предварительного диагноза
- •4.5. Результаты параклинических исследований
- •4.8. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, их клиническая интерпретация.
- •4.9. Дифференциальный диагноз
- •4.10. Клинический диагноз.
- •5. Лечение.
- •6. Динамическое наблюдение (дневник).
- •7. Эпикриз.
- •8. Список использованной литературы.
- •История болезни
- •Ферменты
- •Углеводы
- •Низкомолекулярные азотистые вещества
- •Гормоны
- •Пигменты
- •Электролиты
- •Система свертывания крови
- •Общий анализ крови
- •Иммунологические показатели
- •Клинический анализ мочи
- •Количественный состав мочевого осадка
- •Исследование мочи по Зимницкому
- •Секреторная деятельность желудка
- •Нормальные величины биохимических показателей
- •Нормальная экг.
- •Показатели эхокардиограммы1 Левый желудочек.
- •Конечно-диастолический объем левого желудочка:
- •Нормальные значения массы и индекса массы миокарда левого желудочка.
- •Конечно-диастолический объем левого предсердия.
- •Приложение 5. Перечень обязательных практических навыков
- •1. Синдромный диагноз 14
Диагностический процесс
1. Синдромный диагнозХхххххххххххххх
Выделение синдромов проводится по тем же правилам, как и при написании академической истории болезни в модулее пропедевтики внутренних болезней. Если Вы не испытываете трудностей, то можете только перечислить имеющиеся синдромы (ведущий клинический синдром располагается на первом месте), не отражая процесс выделения симптомов в тетради.
Выделенные синдромы могут находиться в определенных взаимоотношениях, которые можно схематически (графически) представить в виде так называемой патогенетической «цепочки» и выделить ведущий клинический синдром, позволяющий подобрать синдромосходные заболевания и провести сравнительный анализ клиники синдромосходных заболеваний и клинической картиной болензни у курируемого больного.
Таким образом, построение патогенетической «цепочки» является основой для нозологического диагноза, поскольку позволяет в процессе её создания выделить основное заболевания по ведущему клиническому синдрому, осложнения основного заболевания (по синдромам, характеризующих функциональное состояние системы) и сопутствующие заболевания (по остальные синдромам).
4.2. Перечень синдромосходных заболеваний
Ведущий клинический синдром может быть присущ нескольким заболеваниям, что даёт основание составить их перечень, ранжировав в порядке уменьшения вероятности. Полученный список в последующем становится основой для дифференциального диагноза, а заболевание № 1 в списке - предварительным диагнозом.
Следует отметить, что синдромный диагноз существенно ограничивает перечень заболеваний для дифференциального диагноза и, в принципе, позволяет формулировать клинический диагноз прямым методом (способом).
4.3. Предварительный диагноз
Логической основой предварительного диагноза является ведущий клинический синдром, выделенный в предыдущем разделе. Достоверность предварительного диагноза значительного повышается, если другие синдромы патогенетически с ним связаны.
Предварительный диагноз является первым диагнозом, сформулированным по правилам нозологии, и основывается на эмпирико-интуитивной, логической и концептуально-аналитической интерпретации клинических признаков болезни.
Основным правилом нозологии является формулирование раздельно диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующего (-их) заболеваний в соответствии с принятыми классификациями; для уточнения отдельных положений диагноза допустимо использовать неклассификационные обозначения, отражающие последние достижения медицины и ещё не вошедшие в классификации. Для предварительного диагноза, возможно, формулировать несколько диагнозов основного заболевания, при этом диагноз второго и последующих помечается знаком "?" в скобках.
Например, у женщины 36 лет, обратившейся через 2 недели после очередного обострения хронического тонзиллита, выделены следующие синдромы:
- митрального стеноза;
- хронической левосердечной недостаточности;
- приступов интерстициального отека легких;
- тахисистолической мерцательной аритмии.
Наличие митрального стеноза дает основание предположить почти со 100% вероятностью ревматическую природу порока, а наступившая после перенесенной стрептококковой инфекции декомпенсация сердечной деятельности - возвратный ревмокардит.
При некоторых обстоятельствах сочетание нескольких заболеваний, имеющихся у больного, взаимно отягощают течение друг друга. В этих случаях в рамках диагноза основного заболевания формулируется диагноз конкурирующего заболевания, равновероятно определяющего наряду с основным, состояние курируемого больного.
Итак, предварительный диагноз состоит из названия основного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний, сформулированных в терминах и понятиях применяемых классификаций.
Для вышеприведенных синдромов предварительный диагноз формулируется следующим образом:
????основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, II ст. активности, возвратный ревмокардит, стеноз митрального отверстия, умеренно выраженный; мерцательная аритмия тахисистолическая форма;
осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность II А стадии…..функционального класса с приступами интерстициального отека легких;
сопутствующее заболевание: нет.