Лекция: лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Лабораторные методы исследования в диагностике и лечении больных с заболеваниями печени позволяет врачу точно оценить сложные и многообразные функции печени, такие как:

• обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности аллергенов, ядов и токсинов путём превращения их в более безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения;

• обезвреживание и удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, например аммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот;

• участие в процессах пищеварения, а именно обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой, и конвертация различных источников энергии (свободных жирных кислот, аминокислот, глицерина, молочной кислоты и др.) в глюкозу (так называемый глюконеогенез);

• пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводного обмена;

• пополнение и хранение депо некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B12), а также депо катионов ряда микроэлементов — металлов, в частности катионов железа, меди и кобальта;

• участие в процессах кроветворения, в частности синтез многих белков плазмы крови — альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии.

• синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена;

• синтез желчных кислот и билирубина, формирование желчи;

• также служит депо для довольно значительного объёма крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень.

• синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12-перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника;

«Функциональные пробы печени» - это в основном биохимические, а также радионуклидные тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.

Классификация функциональных проб печени по патофизиологическим синдромам

• Синдром цитолиза

• Синдром холестаза

• Иммунновоспалительный синдром

• Синдром печеночноклеточной недостаточности

• Синдром «шунтирования»

• Синдром регенерации и опухолевого роста

Синдром цитолиза - это синдром нарушения целостности гепатоцитов. Возникает вследствие нарушения структуры клеток печени. Главный фактор - нарушение целостности мембран гепатоцитов.

Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3; специфических печеночных ферментов: фрукто-зо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

Синдром цитолиза отражает повышение концентрации трансаминаз АСТ, АЛТ, ГГТП (трансфераз) и билирубина в сыворотке крови.

Ферменты и изоферменты

Ферменты - специфические белки, которые выполняют в организме роль катализаторов. В сыворотке крови определяют три группы ферментов:

-         клеточные;

-         секреторные;

-         экскреторные.

 Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

-         неспецифические;

-         органоспецифические, или индикаторные. Они специфичны только для одного определенного типа тканей.

 Секреторные ферменты:

-         церулоплазмин;

-         псевдохолинэстераза;

-         липопротеиновая липаза.

Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Клиническое значение имеет снижение их активности за счет нарушений функции печени.

 Экскреторные ферменты:

-         альфа-амилаза;

-         липаза;

-         щелочная фосфатаза и др.

Образуются органами пищеварительной системы. При патологии и блокировании выхода ферментов, их активность в сыворотке крови значительно возрастает.

 

Изоферменты - различные формы ферментов, которые весьма близки по свойствам, но несколько отличаются друг от друга молекулярной формой.

 

Типы изменений активности ферментов:

-         гиперферментемия (повышение);

-         гипоферментемия (снижение);

-         дисферментемия (появление в крови ферментов, которые в норме не обнаруживаются). 

АСТ (АсАТ)-аспартатаминотрансфераза  глутаматоксалоацетаттрансаминаза)  в сыворотке.

Уровень активности в норме 10-30 МЕ/л*.

 Широко распространена в сердце, печени, скелетной мускулатуре, почках, поджелудочной железе, легких и других органах.

Повышение наиболее выражено при поражении сердечной мышцы, остром гепатите и других тяжелых повреждениях клеток печени.

Умеренно повышается при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом.  

АЛТ (АлАТ) - аланинаминотрансфераза (глутаматпируваттрансаминаза) в сыворотке

Уровень активности в норме 7-40 МЕ/л*.

Является более чувствительным и специфичным, а часто первым, маркером повреждения клеток печени при остром гепатите, алкогольном и других тяжелых поражениях гепатоцитов.

При инфаркте миокарда повышение выявляют в 50-70 % случаев.

Сохранение повышенной активности трансаминаз более 6 мес. служит признаком хронического гепатита.

 

Коэффициент  де Ритиса - отношение АСТ/АЛТ, в норме равно 1.33. При заболеваниях печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца - выше.

 Билирубин-аминотрансферазная диссоциация -  сочетание выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет прямого) и низкой активности аминотрансфераз. Характерна для подпеченочной желтухи со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной недостаточности.

 

ЩФ - щелочная фосфатаза в сыворотке

Для диагностики чаще проводят определение общей и костной ЩФ.