Лекция 7-8

Расспрос больного с заболеванием органов кровообращения

Значение расспроса в диагностике заболеваний органов кровообращения

Расспрос больного в диагностике заболеваний органов кровообращения имеет важное клиническое значение для распознавания болезни. При этом наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеет болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда) и подробный расспрос больного с целью отличия их от кардиалгий, не связанных с нарушениями коронарного кровотока.

Расспрос больного начинают с выяснения жалоб.

Все жалобы больных с заболеваниями ССС делятся на

- основные

- и общие (повышение температуры, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, расстройство сна).

К основным жалобам при заболеваниях ССС относятся:

1. Боли в области сердца и за грудиной

2. жалобы, связанные с нарушениями сердечной деятельности: перебои в работе сердца, сердцебиение

3. жалобы, связанные с проявлениями левопредсердной и левожелудочковой недостаточности: одышка, удушье, кашель, кровохарканье

4. жалобы, связанные с проявлениями правожелудочковой недостаточности: боль в правом подреберье, отеки на нижних конечностях

5. жалобы, связанные с изменением уровня АД: головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами

6. Обмороки

7. жалобы, связанные с симптомами нарушения периферического кровообращения: перемежающаяся хромота

8. жалобы, связанные с изменением пульсового давления: ощущение пульсации в отдаленных от сердца участках тела.

Основные жалобы и их диагностическое значение

Жалобы	Диагностическое значение
Боль в области сердца и/или за грудиной	Заболевания органов кровообращения Заболевания других органов и систем
Перебои в работе сердца	Нарушение функции автоматизма, возбудимости, проводимости (нарушения ритма)
Сердцебиение	Нарушение автоматизма, возбудимости Гиперфункция миокарда
Кашель, кровохарканье	Левожелудочковая недостаточность
Одышка, удушье	Левожелудочковая недостаточность
Отеки	Правожелудочковая недостаточность
Боль в правом подреберье	Правожелудочковая недостаточность
Ощущение пульсации	Высокое пульсовое давление
Перемежающая хромота	Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Головная боль, головокружение, шум в ушах	Повышение АД

Основные жалобы, механизм их возникновения, детализация, диагностическое значение Боль в области сердца и за грудиной могут быть:

0. - экстракардиальные (не связанные с заболеванием сердца) и кардиальные.

2. При этом кардиальные делятся на:

3. - коронарогенные (связанные с поражением коронарных артерий)

4. - некоронарогенные (не связанные с поражением коронарных артерий)

Экстракардиальные боли, причины, признаки.

Это боли не связанные с поражением сердца и сосудов и возникают при

1. Заболевания грудной стенки и опорно-двигательного аппарата (болезни позвоночника, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, миозиты, синдром Титце)

2. патология средостения (заболевания пищевода, медиастениты, опухоли средостения)

3. заболевания органов дыхания (острый фибринозный плеврит, пневмония с вовлечением плевры, острый трахеит, спонтанный пневмоторакс, ТЭЛА, опухоли легких и плевры)

4. заболевания органов пищеварения или боль иррадиирующая от органов брюшной полости (заболевания пищевода, желудка и т.д.)

5. психогенная боль (кардиалгии)

6. и др.

Коронарогенные боли: причины, механизм, детализация.

Коронарогенные боли – боли, связанные с поражением коронарных артерий и нарушением доставки кислорода и питательных веществ к миокарду.

Причинами коронарогенных болей являются:

1. органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза, тромбоза, коронариита (васкулиты, узелковый периартериит)

2. функциональная коронарная недостаточность – возникает вследствие спазма коронарных артерий

3. относительная коронарная недостаточность – возникает при повышенной потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при выраженной гипертрофии миокарда, чаще левого желудочка.

Коронарогенные боли возникают при уменьшении просвета коронарных артерий более чем на 75% или при поражении 2 или 3 коронарных артерий.

Механизм коронарогенных болей заключается в несоответствии потребности миокарда в кислороде и возможностью доставки его по коронарным артериям. Это приводит к замене аэробного пути окисления на анаэробный, вследствие чего в миокарде накапливаются кислые продукты: пировиноградная кислота, молочная кислота, неорганические фосфаты. Эти вещества раздражают болевые рецепторы миокарда – интерорецепторы, и болевые рецепторы в адвентиции коронарных артерий. Импульс в составе задних рогов спинного мозга идет в центр болевой чувствительности – таламус и затем в кору головного мозга, где и возникает ощущение боли. Одновременно раздражаются афферентные волокна с зон кожной чувствительности Захарьина-Геда, проходящие в составе задних рогов спинного мозга, что обусловливает иррадиацию коронарогенной боли.

Детализация:

1. локализация – за грудиной

2. по характеру – давящие, сжимающие, жгучие

3. иррадиация – в зоны Захарьина-Геда (под левую лопатку, в левую половину шеи, нижнюю челюсть, в левое плечо, в левую руку, 4-5- палец левой кисти)

4. факторы, провоцирующие возникновение боли – это факторы, приводящие к увеличению ЧСС, такие как физическая нагрузка (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице, тяжелая физическая работа), психоэмоциональное напряжение.

5. купируются – в покое (симптом разглядывания витрины) или приемом нитроглицерина через 1-2 минуты

6. по продолжительности – от 1 минуты до 15 минут – типичный приступ стенокардии), более 30 минут необходимо заподозрить инфаркт миокарда

7. сопровождаются – чувством страха смерти, одышкой, перебоями в работе сердца, потливостью, головокружением.

Некоронарогенные боли: причины, детализация

Механизм: это боли, возникающие вследствие заболеваний миокарда, перикарда, аорты и не связанные с поражением коронарных артерий.

Причинами возникновения некоронарогенных болей являются патологические процессы, развивающиеся в миокарде, перикарде и аорте, такие как

- миокардиты

- перикардиты

- расслаивающаяся аневризма аорты

- аортиты

Детализация:

- при миокардите боли могут быть разнообразного характера, непостоянные, обычно давящего характера, но не сжимающие, слабые и тупые, не связаны с физической нагрузкой;

- при сухом перикардите боли локализуются посредине грудины, в прекардиальной или верхушечной области или по всей области сердца, усиливаются при дыхании, кашле, при нажатии стетоскопом, ослабевают в положении сидя с наклоном вперед, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляться в виде отдельных приступов;

- при расслаивающейся аневризме аорты боли необычайно интенсивные (напоминают болевой синдром при инфаркте миокарда), длятся несколько часов, иногда дней, не проходят после приема сосудорасширяющихся препаратов, иррадиируют в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты;

- при аортитах боли локализуются за рукояткой грудины, постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называемая аорталгия);