Информационно-дидактический блок
Системные васкулиты - группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления. Большинство системных васкулитов входят в группу XIII (системные поражения соединительной ткани) и отнесены к подгруппам М30 и М31. Распространенность системных васкулитов колеблется от 0.4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. Это относительно редкие заболевания, однако их социальноэкономическое значение определется отчетливым нарастанием в последние годы их распространенности, поражением лиц молодого, трудоспособного возраста, ранней инвалидизацией больных и высокой смертностью при отсутствии лечения. Этиология
Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов:
1. Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, парвовирус В19, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра и др.).
2. Бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии). Наиболее частой формой васкулитов, связанных с инфекцией, является васкулит мелких сосудов кожи, а также геморрагический васкулит, васкулит артерий мелкого и среднего калибра. Особенно много данных имеется о роли вирусов гепатита В и С в развитии узелкового периартериита.
3. Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам (антибиотикам, антитуберкулезным, антивирусным и др.). Гиперчувствительность к лекарственным средствам может спровоцировать развитие некротизирующего васкулита.
4. Гиперчувствительность к компонентам табака вызывает развитие облитерирующего тромбангиита.
5. Генетические факторы играют большую роль в развитии системных васкулитов. Иммуногенетическими маркерами системных васкулитов являются определенные антигены HLA-системы.
Убедительно доказана роль генетических факторов в развитии гигантоклеточного артериита (связь с HLA DR4), болезни Такаясу (связь с HLA Bw52, Dw12, DR2 и DQw1).
Патогенез
Основой патогенеза системных васкулитов являются иммунные механизмы. В зависимости от характера иммунопатологического процесса, первичные системные васкулиты подразделяются на три группы:
Васкулиты, связанные с иммунными комплексами:
Геморрагический васкулит.
Васкулиты при системной красной волчанке и ревматоидном артрите.
Болезнь Бехчета.
Криоглобулинемический васкули
Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами.
Болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).
Васкулиты связанные с антинейрофильными цитоплазматическими антителами.
Гранулематоз Вегенера.
Микроскопический полиартериит.
Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса).
Классический узелковый полиартериит.
Классификация В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов: Поражение сосудов крупного калибра
Гигантоклеточный (височный) артериит: гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией
Артериит Такаясу: гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.
Поражение сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит: некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
Болезнь Кавасаки: артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, преимущественно коронарные, иногда и вены, и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.
Поражение сосудов мелкого калибра
Гранулематоз Вегенера: гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развитием некротизирующего гломерулонефрита.
Синдром Чарга- Стросса: гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
Микроскопический полиангиит (полиартериит): некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты.
Пурпура Шенлейна-Геноха: васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит: васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.
Кожный лейкоцитокластический васкулит: изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
Диагноз Диагноз заболевания основывается на детальном клиническом обследовании больного и исключении других заболеваний, обязательно подтверждается данными биопсии тканей или результатами инструментальных и лабораторных методов обследования. В каждом конкретном случае болезнь следует классифицировать согласно классификационным критериям Американской коллегии ревматологов (1990 г), которые однако предназначены для эпидемиологических исследований, а не для диагностики системных васкулитов, особенно на ранних стадиях болезни. Основные клинические проявления
Общие (конституциональные) симптомы: все формы васкулитов
Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса, пурпура Шенлейна-Геноха
Поражение кожи
Сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки: узелковый полиартериит, синдром Чарга-Стросса, гранулематоз Вегенера
Пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу
Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса
Поражение почек
Ишемическое поражение: узелковый полиартериит, артериит Такаясу
Гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, Криоглобулинемический васкулит, синдром Чарга-Стросса, пурпура Шенлейна-Геноха
Поражение ЛОР - органов:
Гранулематоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Чарга-Стросса
Поражение легких:
Гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чарга-Стросса
Бронхиальная астма или аллергическим ринит: синдром Чарга-Стросса
Рекомендуемое обследование
Оценка субъективных симптомов
Общий анализ крови
Креатинин
Печеночные ферменты
Креатинфосфокиназа: при подозрении на миопатию
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции
Серологические тесты на сифилис: исключение сифилитической инфекции
Серологическое обследование
АНФ, РФ - исключение системного ревматического заболевания
АНЦА - для подтверждения диагнозов гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга-Стросса
Криоглобулинемия - для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит
АФЛ - исключение первичного антифосфолипидного синдрома
аБМК - исключение синдрома Гудпасчера
Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соотвественно узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса В19 - по мере необходимости
Биопсия тканей - гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартерит, узелковый полиартериит, синдром Чарга-Стросса, криоглобулинемический васкулит, гигантоклеточный артериит (по мере необходимости)
|
Инструментальное
обследование
Ангиография:
выполняется при узелковом полиартериите,
артериите Такаясу, облитерирующием
тромбангиите: имеет важное значение
как для подтверждения диагноза, так и
для оценки динамики и распространения
воспалительного процесса; ультразвуковая
доплерография - при артериите Такаясу
и облитерирующем тромбангиите; R-графия
легких - при поражении легких при
гранулематозе Вегенера, микроскопическом
полиангиите, синдроме Чарга-Стросса;
компьютерная и магниторезонансная
томография: определение локализации
процесса при гранулематозе Вегенера,
микроскопическом полиангиите,
гигантоклеточном артериите, артериите
Такаясу
Дифференциальная диагностика
Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов.
Необходимость в своевременной диагностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессивной терапии.
Системные васкулиты должны исключаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).
Лечение
Ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода. Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита. Цели терапии
Достижение клинико-лабораторной ремиссии
Снижение риска обострений
Предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов
Снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии
Увеличение продолжительности жизни
Медикаментозная терапия
К основным группам препаратов, используемым при системных васкулитах, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенного иммуноглобулина.
Глюкокортикоиды
Основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например, синдрома Чарга - Стросса и криоглобулинемического васкулита; применяются для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.
В связи с высокой частотой (96%) прогресирования заболевания монотерапия глюкокортикоидами не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.
Быстрый эффект глюкокортикоидов может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
Циклофосфамид
Препарат выбора при: системных некротизирующих васкулитах: (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит), узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)
тяжелых формах геморрагического васкулита и синдрома Чарга- Стросса, у которых наблюдается тяжелое, быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды.
Азатиоприн
Используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах: реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид.
оптимальная доза 1 - 3 мг/кг/сут; поддерживающая доза - 50 мг/день.
Метотрексат
Доза препарата 12,5 - 17,5 мг в нед.
В сочетании с глюкокортикоидами применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания.
При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед) в сочетании с небольшими дозами глюкокортикоидов позволяет быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7.5 мг/нед) не эффективны.
Внутривенный иммуноглобулин
Имеются наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 месяцев) в сочетании с плазмоферезом при синдроме Чарга-Стросса.
При других системных некротизирующих васкулитах его эффективность не доказана.
Плазмаферез
Основное показание: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина более 500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Чарга-Стросса) применяется комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками. Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов
Индукционная терапия (4 - 6 мес): циклофосфамид 2 мг/кг/сутки в течение мес. (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному > 60 лет (количество лейкоцитов должно быть > 4,0x109/л.) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую нед до 10 мг/сутки в течение 6 мес.
Поддерживающая терапия : азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфан 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 5 - 10 мг/сут.
Эскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением креатинина >500 ммоль/л или с легочными геморрагиями): 7 - 10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 - 5%-ного человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней; если возраст больных < 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сутки.
Вспомогательные препараты
Мофетила микофенолат в дозе 2 г/сутки применяют для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.
Циклоспорин А. В начальной дозе 5 мг/кг/день с последующим снижением до 2 мг/кг/день эффективнее колхицина в отношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сутки более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.
Сульфаметоксазол/триметоприм. Сульфаметоксазол/триметоприм (160/800 мг 2 раза в день) используется для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых P.carinii, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом. Применение препарата в качестве монотерапии или в сочетании с преднизолоном не эффективно для поддержания ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.
Колхицин. При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5 - 1,5 мг/сутки) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
Противовирусные препараты. При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (реальдерон, рекомбинантный генно-инженерный интерферон-a, ламивудин), ламивудина в дозе 100 мг/сутки (длительностью до 6 месяцев) в сочетании с глюкокортикоидами и плазмаферезом; при инфекции вирусом гепатита С (HCV) при криоглобулиемическом васкулите преминяются препараты интерферон-a, рибавирин в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от степени тяжести состояния).
Пентоксифиллин: применяется для лечения системных васкулитов, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек. Хирургическое лечение
Показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при атериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилятация трахеи в сочетании с местным введением глюкокортикостероидов).
ПРОГНОЗ
При узелковом полиартерите, микроскопическом полиартериите, гранулематозе Вегенера, синдроме Чарга-Стросса, криоглобулинемическом васкулите пятилетняя выживаемость на фоне комбинированной терапии глюкокортикоидами цитостатиками колеблется от 65% до 80%. Прогноз во многом зависит от степени поражения почек, дыхательной недостаточности, поражения сердечно-сосудистой системы и развития лимфопролиферативных заболеваний. Кроме того причиной смерти являются массивные легочные кровотечения, инфекционные осложнения, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря), связанные с проводимой терапией. При пурпуре Шенлейна-Геноха несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных составляет 95%. Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек. При гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу в целом прогноз для жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь симптомов кардиальной патологии (артериальная гипертензия, инсульт, аортальная недостаточность, аневризма аорты), поражения артерий глаз, приводящих к частичной или полной потере зрения.
Системные васкулиты и беременность
Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей при физиологической беременности. При физиологической беременности в организме женщины происходит целый ряд изменений, которые касаются регуляции общей и внутрипочечной гемодинамики, функции почечных канальцев, водно-солевого обмена и состояния мочевыводящих путей (табл. 1). Гемодинамика: повышенный синтез вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия ведет к снижению системного сосудистого сопротивления, усилению периферической вазодилатации, снижению артериального давления (АД) и увеличению пульсового давления. Уровень АД снижается уже с I триместра в среднем на 5–15 мм рт. ст., за счет такой физиологической гипотензии может маскироваться исходная АГ. Поэтому показатели АД, являющиеся нормальными для общей популяции, у беременных в I –II триместре свидетельствуют о наличии АГ (это необходимо учитывать при ведении беременности у больных с предсуществующей АГ). Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления и уровень АД возвращается к фоновому или превышает его на 10 - 15 мм рт. ст. Одновременно на 30 - 40% повышается общий объем плазмы и сердечный выброс, уже на 6-й неделе беременности под влиянием оксида азота и вазодилатирующих простагландинов повышаются почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Нормальные значения СКФ у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120 - 150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина (КР) в сыворотке крови оказывается более низким, чем до беременности (65 мкмоль/л в I триместре, 51 мкмоль/л во II триместре, 47 мкмоль/л в III триместре). Соответственно, показатели, считающиеся нормальными для небеременных (80 мкмоль/л), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования. Канальцевые функции: на фоне повышения СКФ компенсаторно усиливается фракционная реабсорбция натрия, но не меняется реабсорбция глюкозы, белка, аминокислот, бикарбоната. Вследствие этого могут возникнуть небольшая глюкозурия, не связанная с нарушением толерантности к глюкозе (однако при постоянной выраженной глюкозурии требуется контроль гликемии), протеинурия (не должна превышать 0,3 г/сут, исследование с помощью тест-полосок требует подтверждения со сбором суточной мочи), аминоацидурия. Снижается почечный порог для бикарбоната, развивается бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи (последняя может способствовать развитию мочевой инфекции). Водно-солевой гомеостаз: уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды. Общее содержание воды в организме за время беременности увеличивается в среднем на 8 л, из которых треть распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, но часть жидкости остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается гиперволемия, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы, минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Порог высвобождения аргинина-вазопрессина снижается, что ведет к его постоянному высвобождению и истинному снижению осмолярности плазмы до 10 мосм/кг, содержание натрия в сыворотке крови снижается до 132–140 ммоль/л (ограничение соли и назначение диуретиков приводит к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому при физиологической беременности рекомендуется свободный солевой режим, диуретики не показаны). В некоторых случаях в III триместре может манифестировать несахарный диабет с выраженной полиурией (центральный, протекавший до беременности в скрытой форме либо вследствие усиленного разрушения аргинина-вазопрессина). Анатомические изменения: увеличиваются объем, масса и размеры почек, длина почки может увеличиваться до 1 см. Дилатация собирательной системы, развивающаяся под влиянием прогестерона, может появляться уже с 8-й недели беременности и отмечается к 20-й неделе у 90% беременных. Более выраженные изменения отмечаются в правой почке (маточные вены, увеличенная матка, подвздошная артерия сдавливают правый мочеточник). Это может приводить к появлению болей, развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита, ухудшению функции почек и иногда требует установки мочеточниковых стентов.
В половине случаев дилатация собирательной системы подвергается обратному развитию в течение 48 ч после родоразрешения, однако может иногда сохраняться до 12 нед после родов.
Данные обследования, проведенного в период беременности, должны по возможности оцениваться в сравнении с обследованиями, выполненными до беременности). Васкулиты поражают преимущественно мужчин в более старшей возрастной группе, поэтому они редко встречаются среди беременных с ревматическими заболеваниями.
Неспецифический аортоартериит Такаясу – наиболее часто описываемый васкулит при беременности, исключая идиопатический; ассоциируется с АГ, застой сердечной и почечной недостаточностью. Болезнь часто осложняется при беременности преэклампсией, послеродовыми кровотечениями, тромботическими и геморрагическими инсультами и сепсисом.
Гранулематоз Вегенера у женщин детородного возраста может впервые выявляться в течение беременности, до и после неё. Наиболее часто заболевание обостряется в І или ІІ триместрах гестации и в послеродовом периоде. Для контроля заболевания используют ГКС и азатиоприн. Описаны больные с гранулематозом Вегенера, которые имели здоровых срочных младенцев, несмотря на лечение циклофосфамидом.
Узелковый полиартериит. Беременность у женщин, страдающих узелковым полиартериитом с поражением почек, как правило, протекает катастрофично, главным образом вследствие АГ, приобретающей злокачественный характер. Прогноз неблагоприятен для плода, материнская смертность также высока, даже при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Количество наблюдений, по данным литературы, крайне мало, в настоящее время считается показанным прерывание беременности у таких пациенток на максимально ранних сроках. У женщин с болезнью Бехчета (ББ) увеличен риск тромбозов, обусловленный как самим заболеванием, так и влиянием беременности. Описаны несколько случаев неонатальной ББ у младенцов, рождённых женщинами с данным заболеванием, и одно наблюдение матери, у которой болезнь впервые проявила себя во время беременности (у новорожденного отмечали тежёлое течение неонатальной ББ). Во всех описанных случаях заболевание у новорождённых имело преходящий характер и регрессировало в течение 3-7 мес. после рождения.
Страница