Диафрагмальные грыжи

Органы брюшной полости пролабируют в грудную полость через: врож­денные и приобретенные дефекты, естественные отверстия (для грудно­го лимфатического протока, нервов, артерий и вен. Классификация Петровского:

1. приобретенные (травматические, нетравматические, постоперацион­ные)

2. врожлешше (истинные- чаше врожденные и приобретенные, через ес­тественные отверстия, через слабые зоны диафрагмы, атипичная лока­лизация; ложные - чаше врожденные или посггравматические.

Посттравматические грылси (2-4%) после тяжелых торакоаб-доминальных ранений. По Петровскому - острые, хронические, ущем­ленные.

Острые - эвентрация органов брюшной полости в момент травмы или сразу после нее в силу разницы давления (ложная грыжа). Грыжевые во­рота - в любом месте, но чаше в левом куполе диафрагмы. Клиника: постепенно, долго скрыто (если острая при больших грыжевых воротах и медленной смещаемосги органов.) Клиника зависит от сдаалс-ния легкого, смешения средостения, сдавленна выпавших органов, сдав-ление самой диафрагмы.

1. Желудочно- кишечная система (нарушение деятельности переме­шенных органов) - боли в эпигастрии, в грудной клетке и под реб­рами, сердцебиение, рвота, тяжесть после еды в эпигастрии, пато­логические шумы, тяжесть в горизонтальном положении. Тонко­кишечная непроходимость.

2. Кардно-респираторная система (сдавление легких и органов средо­стения) - резкая одышка, цианоз, тахикардия, коллапс.

Опасны по ущемлению: резчайшне боли, чувство сдавленна в половике грудной клетке с иррадиацией в спину, лопатку, плечо, рвота, перитонит, пневмоторакс при некрозе ущемленных органов, уровни жидкости и газ в грудной полости, повышение температуры тела.

Диагностика: анамнез- травма, рубцы; перкуссия - притупление, огра­ничение подвижности половины грудной клетки со сглаженностью меж­реберных промежутков, западение эпигастральной области при вдохе, аускультативно - ослабление или отсутствие дыхания, перистальтиче­ские шумы или шум плеска, смешение сердечной тупости в здоровую сторону.

Диф. диагноз: с абсцедируюшей пневмонией и гангреной легкого. Rg- графия -чаши Клонбера, уровни жидкости, тени печени и селезенки. Лечение: это показание к оперативному лечению.

1 этап- доступ к грыжевым воротам

2 этап - вправление выпавших органов через дефект диафрагмы

3 этап - ушивание грыжевых ворот

Доступы- трансторакалышй, при ущемление н неясной локализации ворот - лапаротомия, торакотомня.

Пластика грыжевых ворот - отдельными узловыми швами, дублика-турой, подкрепить широкой фасцией бедра или синтетикой.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы

ГПОД - 90% всех грыж диафрагмы. Часто сочетается с ЖКБ (28%), ЯБ (32%), с дивертикулами, рак эзофагокардиальной области, с парастер-нальными липомами, с дисфункцией ЖП.

Впервые ГПОД в 1768 г. Мограньи Классификация:

\) Скользяшие (аксиальные)- 80% Кар дня аксиально скользит выше диафрагмы, они не ущемляются

2) Параззофагальные- до 10% Кардия осталась на уровне диафрагмы, мимо нее скользят вдоль пищевода другие органы, ущемляются.

3) Короткий пищевод - приобретенный (1ст. кардия не > 4см над диа­фрагмой. 2 ст. кардия выше 4 см над диафрагмой) имеет серозный по­кров.

- врожденные (грудной желудок)

4) Комбинированные

Патогенез:

• предрасполагающий компонент (аномалии эмбрионального развития пищевода, пищеварительного тракта) 1834 - Брайт, 1919 - Белли врожденные аномалия развития пищеводного отверстия диафрагмы,

недоразвитие ют отсутствие мышечных волокон между пищеводом и аортой, генерализованная слабость соединительной ткани

• производящие факторы - перенапряжение, запоры, беременность, ро­ды, травмы, рвота, метеоризм, асцит, гигантская опухоль, повышение внутрижелудочного давления.

Параэюфагальные чаще вследствие повышения внутрижелудочного давления, при скользящих создается условия для недостаточности кар-дин => порочный круг: Р-Э -> его осложнения •> увеличение грыжи. Клиника:

1. долго бессимптомно в 40% и обнаруживается случайно по другим жа­лобам.

2. симуляция патологии желудка, ПЖЖ, ЖП

3. боль - связанная с пищей, нагрузкой, усиливается в горизонтальном положении, могут быть ночные, иррадиируют в лопатку, плечо,

4. изжога- при аксиальных вследствие недостаточности кардии Это 'рефлюксная болезнь пищевода* - после еды, нарушения диеты, в го­ризонтальном положении

5. отрыжка (воздухом, кислым, горьким, съеденной пищей) с последую­щими жгучими болями за грудиной

6. регургнтация (срыгиваяие) при наклонах, после еды, в горизонталь­ном положении, полным ртом. Ночью - аспирация - резкий кашель н удушье (бронхо- пищеводный синдром)

7. дисфагия - чаще вследствие пеггпгческих стриктур пищевода, непро­ходимость жидкой пищи, холодной и горячей воды, при торопливой еде, нервном возбуждении, сопровождается спастическими болями по ходу пишеводу.

8. тошнота и рвота, если с ЯБ

9. упорная икота по нескольку дней - раздражение диафрагмального нерва

1 0. слюноотделение - рефлекторная активация слюнных желез вследст­вие раздражения пищевода HCI (синдром мокрой подушки)

1 1 . бурнинг - липе (жжение языка) жжение губ, охриплость голоса,

(2. возможны кровотечения (сначала небольшие, потом рвота алой кро­вью) - анемия и слабость.

13. рефлекторная стенокардия вплоть до ОИМ. 5 клинических форм:

1 ) Диспептическая (больше изжога, отрыжка, срыгивание)

2) Болевая ( постоянная боль за грудиной)

3) Дисфагическая (нарушение проходимости пиши по пищеводу)

4) Смешанная

5) Бессимптомная

Степени тяжести Р-Э и недостаточности кардин:

легкая, средняя (ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, эрозии слизистой пищевода), выраженная (воспаление, рубцовый про­цесс)

Поли позиционная рентгенография: стоя, лежа, Тренделенбург с водной нагрузкой + ФГДС.

Клиника параэзофагальных ГПОД

Часто дисфагии, но нет Г-Р-Э, при обзорной Rg -графин округлые про-:вечивания на фоне сердца или в заднем средостении иногда с уровнем жидкости, с Барие.ч- кардия на уровне диафрагмы, часть пролабирует,

Ущемление- сильная боль за грудиной, коллапс, острая дисфагия.

течение:

» консервативно- режим работы, тяжесть до 5-6 кг, без поясов, высокие

подушки, дробное питание, пище за 2-3 часа до сна, ликвидация запо-

ров. > оперативно (5- 20%)

Показания по Какшину - Василенко: .. Отсутствие эффективности консервативного лечения и резко выра-

женные симптомы заболевания :. Неостанавливающиеся пищеводные кровотечение с глубокой анеми-

зацией больных

'. Симптомы хронического заворота желудка ..

Всегда при параэзофагальных грыжах, при сочетании с хр. калысулез-

ным холециститом,

При подозрении на рак пищевода или желудка

гоянов 1901 год - первая операция

уступы - трансторакальные, трансабдоминальные, торакоабдомнналь-

ые в зависимости от объема и локализации грыжи.

группа операций- создать нормальные размеры сухожильного отвер-

•ия диафрагмы

группа - нормальный запирательный механизм