Болезнь оперированного желудка

Эффективность консервативной терапии ЯБ - 70%. Операции - 30% . 2 типа операций - органоуносящие (резекция 2/3 желудка), органосохра-няющне (ваготомия).

1881 год - Бильрот, Кнтаевскнй, Экк. SO лет назад первая стволовая ваго­томия.

1/3 больных возвращается со старыми или новыми жалобами. В 10-15 % после операции на желудке нарушается система нейрогормо-нальных связей регуляции ЖКТ = постгастрорезекционный синдром = агастральный синдром = болезнь оперированного желудка.

Классификация: А. Постгастрорезекционные синдромы

1) Функциональные расстройства: демпинг- синдром, гипогликемиче-скнй синдром, синдром приводящей петли функционального генеза, пострезекиионная астения, ГЭР, Р -Э, пищевая аллергия.

2) Органические поражения: рецидив ЯБ, пептическая язва анастомоза, синдром приводящей петли механического генеза, рубцовая деформа­ция и сужение анастомоза, анастомозиты, желудочно- ободочно ки­шечный свищ, рак культи, пострезекционные сопутствующие заболе­вания (хронический панкреатит, гепатит, энтероколит)

3) Смешанные расстройства.

Б. Постваготомические синдромы

1. Функциональные расстройства: демпинг - синдром, гнпогликемиче-ский синдром, постваготомическая диарея, дуоденогастральный реф-люкс, рефлюкс- гастрит, дуоденостаз.

2. Органические: рецидив язвы, стеноз привратника и соустья, Р-Э, по-стниссеновский синдром, ГПОД. ЖКБ, хронический панкреатит, ко­лит, гепатит.

3. Смешанные расстройства.

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ

1922 год - Мнкс. Жалобы: тошнота, рвота, прогрессивная потеря веса после операции гастродуоденоанастомоза. Rg -скопия: быстрый сброс бария из культи в тонкую кишку = « демпинг» -> клиника ушла после снятия анастомоза и возврата старого положения => связано с операцией Частота 10-50 %. чаще проходят самостоятельно или при медикаментоз-но- диетической терапии, только в 2% нужна оперативная коррекция. Демпинг - синдром - расстройство в течение 1-го часа после приема пи­щи, комплекс, который проявляется нейровегетативным, вазомоторными и кишечными синдромами.

Теории: механическая, химическая, электролитная, осмотическая, нейро-гуморальная, рефлекторная. Патогенез:

• Утеря резервуарной функции желудка после его резекции

• Удаление привратника

• Нарушение иннервации ДПК.ПЖЖ и ЖВП

• Выключение ЛПК из пассажа пищи, особенно по Б-2 Возбуждение рецепторов слизистой тонкой кишки, передача на гастро-интестннальные гормоны, гуморальную систему -> гормоны и биоген­ные амины. Иктсстинальиая гуморальная система: секретин, холецисто-кинин, панкреозимин, желудочный ингибирующий полипептид, вазоак-тианый интестинальный полипептид. Они обуславливают длительность контакта пиши и желудка, усиливают эвакуацию из желудка, контакт с клетками тонкой кишки -> энтероглюкон, бомберин - кардиоваскуляр-нык, вазомоторный синдромы.

Недообработанкая пиша в отводящую кишку, которая берет на себя функцию желудка (переваривание и осморегулятор). Гипертоническая пиша в кишечнике по осмосу все в кишку -> снижается ОЦК, электроли­ты, калий, возникают патологические реакции. Клиника:

• Кардиоваскуляркый компонент - слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, бледность или гиперемия, тахикардия, снижение А.Д., обмороки.

• Гастроинтестинальный компонент - тяжесть в эпигастрин, тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, поносы. Длятся 10' -2 часа.

3 степени тяжести:

1. Легкая (20%) - после сладкого и молочного, выражены слабо, 10-15', пульс повышен не > чем на 14 ударов, но не > 85; чаще утром, дефи­цит веса не >5 кг, трудоспособен, не надо специального лечения, только диета.

2. Средняя (9%) - после мучного и картофельного, 30-40', более выражен, вынужден ложиться, пульс 90-100, снижена трудоспособ­ность, дефицит массы тела 5-10 кг, при консервативном лечении вре­менный эффект.

3. Тяжелая - после любой пиши, до 2 часов, может заканчиваться кол­лапсом, пульс 110-120, головокружение, потливость, иногда утрачива­ет ориентацию, расстерянность, страх перед едой, масса тела снижена больше 10 кг, лечение только консервативно.

Лечение:

• Чтобы избежать демпинг-синдрома:

а) пилоросохраняющие резекции 2/3 желудка по Б-1 в модификации Шалимова - Горбашко (сохраняется 1 см пилорического отдела с его двигательной ветвью Латерже)

б) при Б-2 Витебский: термина- латеральный анастомоз - рассечь кишку не вдоль, а поперек (не рассекаются циркулярные волокна), со­хранена естественная моторика -> анастомоз не зияет.

Ш Консервативно: сухоедение, несладкая жидкость через 30* после еды, добавить желатин, пектин; антисеротониновыс (Резерпин), антигнс-таминовые, переливание плазмы, витамины, пиша должна быть разно­образная, белковая, исключить мед, варенье, сахар, кулинарию, дроб­ное питание 5-6 раз.

• Оперативно:

1) Замедляющие эвакуацию из культи желудка:

# сузить гастроэнтероанастомоз по Б-1 по Макаренко (а норме диа­метр анастомоза 2 см)

М сужение гастроэнтсроанастомоза по Земляному: вворачивают швы анастомоза в просвет кишки -> препятствуют провалу пищи.

# создание клапанно- смычного компонента в области гастроэнтероа-настомоза по Горбашко: анастомоз рассечь и зашить

* гофрирующие швы

* переделать Гофмана - Финстерера в анастомоз по Витебскому

2) Редуоденизаиня: переделать Б-1 в Б-2

3) Редуоденизация с замедлением эвакуации из культи: по Захарову -Генлею - ннтерпозшшя изоперистальтнческого участка кишки на брыжейке между культей желудка и ДПК (удлинить путь провала).

4) Операции на тонкой кишке, замедляющие ее моторику (миотомия и миоэктомия -косо пересечь или иссечь все мышечные слон кишки с ушиванием; по Шалимову - арефлекторный отдел тонкой кишки (подвздошный) -> перевести проксимально (нет реакции с рецепто­ров)

ПШОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ = поздний демпинг -синдром: резкая слабость после нагрузки или через 1.5 часа после еды, сахар - 3,3-3,8 ммоль/л. при Б-1 - 40%, при Б-2 - 30%. Патогенез: Перепад уровня сахара вследствие нарушения реакции • ПЖЖ: при еде нарастает сахар крови, раздражение промежуточного мозга и блуждающего нерва -> выброс инсулина, но он действует на нормальный сахар (избыток уже перешел в гликоген за 2 часа). Это сле-

Vf-

довая реакция быстрого демпинга вследствие сброса легкоусвояемых углеводов.

Клиника: Чувство голода, дрожание рук и ног, купируется сахаром, хле­бом.

1 степень: через 2,5 часа, 2-3 раза в неделю, трудоспособен.

2 степень: 2-3 раза в неделю, чаще едят вследствие этого.

3 степень: ежедневно, вынужден очень часто питаться, вынужден лечь. Лечение: консервативно 1-2 ст. как при быстром демпинге. Оперативно: реконструктивные операции при 3 ст., при неэффективном консервативном лечения.

Профилактика: как при быстром демпинге.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ (3.5-42%1 только при Б-2 Этиология: # функциональные нарушения ДПК, сфинктера Одди (дискинезия, спазм отводящей петли, раздражение желчью слизистой оболочки желудка)

К механические (постоперационные спайки, инвагинации слизистой тонкой кишки в просвет желудка, очень длинная приводящая петля) 80% - дефект операции.

Клиника: Тяжесть в эпнгастрии, нарастающее распирание в правом под­реберье через 15' после пищи, тошнота, горечь во рту. на высоте боли -внезапная рвота желчью с облегчением. В приводящей петле 3 л/сутки.

1 степень тяжести: тяжесть в эпнгастрии, рвота 1 раз/месяц.

2 степень: рвота 1-2 раза в неделю, выраженная боль, одномоментно выделяется 300 мл жидкости.

3 степень: ежедневно рвота до 500 мл жидкости, похудание.

Rg- скопия: Растянута культя, задержка бария в приводящей и не дрени­рование его в отводящей. ФГДС: стриктуры, лигатуры. Лечение: 1-2 ст. - консервативно, 3 ст. - оперативно

• Операции устранения перегиба приводящей кишки или укорачивание ее. (положить ее ровно)

• Дренирующие операции: дуодено - еюнальиый анастомоз по Брауну

• Перевод E-lVS-2 v К Д. £ £ ')

• Перевод Б-2 в анастомоз по Ру ( у - образный анастомоз)

ГАСТРО-ЭЗОФАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ чаще после тотального удаления желудка 36% Этиология: 1) Травматические

• тракция желудка во время операции -> расстегивание связочного ап­парата, деформация угла Гисса, складки Губарева, газового пузыря.

• мобилизация малой кривизны

• пересечение сосудов желудка с пересечением косых мышц желудка.

• пересечение пнщеводно- диафрагмальной и желудочно- диафрагмаль-ной связок при фундоплнкацин по Ниссену, при ваготомии.

• частый отсос желудочного содержимого -> травма пищевода

2) Трофические - повреждение сосудов в области пишеводно-желудочного соединения, тромбофлебит вен кардии. гуморальная связь пищевода с другими органами ЖКТ. язвенный диатез, заброс щелочного содержимого ДПК в культю желудка -> снижение его то­нуса, застой - РЭ.

3) Механические - желудочный стаз, снижение объема желудочного ре­зервуара -> повышение желудочного давления.

Клиника: вследствие механического и химического раздражения пище­вода. Катаральные, эрозивные и язвенно-некротические с кровотечения­ми явления.

Симптомы неспецифичны: жгучая боль за грудиной с иррадиацией меж­ду лопатками, усиление при наклоне (симптом шнуровки), изжога через 1-2 часа после пищи, пьют воду без облегчения, горечь, гипохромная анемия, возможны сужения пищевода и пищевод Барре. Лечение: Консервативно - режим питания, диета, режим дня. Вяжущие, обволакивающие, седативные, диатермия шейных ганглиев. Оперативно: восстановление угла Гисса (эзофагофундопликация, соз­дать муфту из дна желудка по Ниссену - фундопликация, по Каншину -эзофагофундорафия).

ДУОДЕНО-ГАСТРАЛЬНЫЙ ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКС И РЕФЛКЖС -

В 66%, 34% - после органосохраияющих, в 9% - по Ру. Действие ферментов ПЖЖ, желчных кислот, сока ДПК, мезолецктнна (разрушение клеток желудка через действие на лнпиды) на слизистую желудка -> эрозии и язвы + бактериальная инфекция. Клиника: Постоянные, разлитые боли, отрыжка, рвота желчью, сниже­ние массы тела, анемия. ФГДС с биопсией.

Лечение: Консервативно - антациды, вяжущие. Оперативно: резекция с гастроэнтероанастомозом по Ру, операция Геклея - Захарова, реконст­руктивный анастомоз по Витебскому с обязательным рассечением связ­ки Трейиа (снять гипертенэию ДПК, выпрямив угол).