Митральный стеноз

Классификация Бакулева (Нью-Йоркская ассоциация)

|ст. - бессимптомная ш полная компенсация (одышка только при физи­ческой нагрузке)

2 ст. - одышка при нагрузке, статическая недостаточность

3 ст. - выраженная - прогрессирующая несостоятельность/

4 ст. - резко выраженные нарушения: терминальная недостаточность:^ аритмия, одышка, кровохарканье, сердцебиение в покое, асцит.

5 ст. - терминальная (дилятация сердца)

Операции: К комиссуротомия (через предсердия без АИК) 70% хороший результат.

И чрезжелудочковая комиссуротомия

# на открытом сердце с АИК (Амосов)

# протезирование (при значительных изменениях)

# реконструктивные операции на клапане (Константинов 1973)

# баллонная дилятация (расширение без операции) Митральная недостаточность

Анулопластнка (реконструктивная операция), протезирование.

Аортальный стеноз (те же 5 степеней)

• вальвулотомия через аорту

• 3-4 ст. протезирование ( искусственные-» тромбы =>антикоагулянты, шарик улетел), появились аллографы- биопротезы: у трупа берут ку­сок аорты с клапаном -» криохранение-» вшивание на место, в него вшить устья коронаров.

• эндоваскулярная коррекция: поставить клапан без операции ( при аор­тальной недостаточности).

Нарушение проводимости

Поперечная блокада сердца => приступы МЭС (желудочки сокращаются автономно в своем ритме -» брадикардия с потерей сознания: полной и неполной. Операция: Элекгрокардиостимуляция (Бакулев) - менять каждые 4-5 лет.

-) физиологическая ЭКС - в зависимости от нагрузки.

-) радионуклидные раньше настроены на 1 ритм.

^Ри СССУ, дополнительные эктопические очаги + ИБС + аневризма, та-хиаритмии до мерцания =>

• Пересечь пучок Гисса-» полная блокада-» ЭКС (так же : криохирур­гия на 3', лигатура, электрокоагуляиия - ввести зонд в полость, по ЭКГ определить его локализацию и подвести к пучку Гисса).

• Разрушение перинодальных волокон ( вокруг АВ- узла)

• Пучок Кента (WPW), пучок Джеймса => ' найти и обезвредить'.

• При мерцании и трепетании предсердий: «коридор», « лабиринт». Во­круг синусного узла делаются циркулярные надрезы, но оставить один тракт для проведения импульсов к АВ- узлу в одном направлении.

• Кардиовентер (тахнкарднческий ЭКС- дефибриллятор).

Коронарная недостаточность

1) На нервной системе (вегетативная иннервация)- операция Арнульфа.

2) Сосудистые анастомозы с окружающими тканями (перикард, легкие, кишечник, селезенка, лоскут диафрагмы).

3) На коронарах:

• операция Фиески - в 3 межреберье обнажить у грудины левую арте­рию молочной железы и перевязать => кровь по анастомозам к коро-нарам, так как отходит от аорты.

• операция Вайнберга - внутреннюю грудную артерию выделить и им­плантировать не перевязывая в сердечную мышцу желудочка

. (наполняется как губка).

f

• Новосибирск - тунеллнроваиие мышиы трубчатым скальпелем к очагу ишемии-» потом эндотелнзирустся.

• то же, но лазером.

• Эндартерэктомия

• Резекция участка с бляшкой, затем пластика

• Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) - для шунта подкожная вена бедра или плеча (но маммаро-коронарный анастомоз лучше по отда­ленным результатам: не тромбируется, хорошая проводимость.

• ПЖ - сальниковая артерия -> провести через диафрагму в куске саль­ника и вшить.

4) На тромбы и бляшки:

• лазерное облучение бляшек

• баллонная дилятация (осложнение: разрыв)

• Германия: катетер с окном подводится к бляшке и срезать ножом я эспирировать

• денервация сердца

• коррекция липидного обмена (Ловастатин, Липостабил).

П частичное нлеошунтированне (ЧИШ) - выделить 1 м от связки Трей-ца и вшить в ileum, таким образом выключатся почти вся тонкая кишка.

- моделирование малого желудка (ушивание горизонтально или вер­тикально.

20% ИМ ~> аневризма сердца. Чаще на передней стенке у верхушки ЛЖ Без хирургического лечение через 5 лет умирают 80%. Этиология: врожденная, инфекционная, после оперативного лечения. Вид: диффузная, грибовидная, мешковидная. По течению: острая, хроническая, подострая (3-8 недель). Острая - патологическое выбухание стенки желудочка вследствие ише­мии и некроза тканей (начальный период формирования). Подострая - замещение соединительной тканью

Сформированная аневризма - истонченное выпячивание стенки (2-3 мм). Изнутри покрыта тромбами или полностью заполнена -» опасность тромбоэмболии по БККО.

Ранний период: застывший инфаркт, температура, изменения в крова; позже - СН.

Диагностика: Вентрикулография, УЗИ. Симптом Казем-Бека: прекардиальная пульсация. Лечение: 1944 год - нет интубационного наркоза ">

1. Подкрепить стенку миокарда, перекрывая область выпячивания (мышечный лоскут из большой грудной мышцы, из диафрагмы, саль­ника).

2. Инвагинировать аневризму в полость желудочка и ушить.

3. 1954 год - Бейли (США) резекция аневризмы сердца закрытым спосо­бом: на основание аневризмы накладывается зажим Бейли (2 -

сторонние грабли) -> аневризму отсечь и удалить, открыть бранши зажима и вымыть тромбы-> закрыть зажимы и ушить через него.

4. Грибовидные н мешковидные: ушить УКЛ и отрезать.

5. ИВ Л: открытая резекция

6. Часто добавочная операция: уничтожить эктопические очаги электро­коагуляцией.

7. Позже при диффузной аневризме: кардиомиопластика (иссечь кусок миокарда и заместить лоскутом из широкой мышцы спины).

8. Пересадка сердца

9. В последние годы - новая методика: дефект стенки желудочка заме­шается лоскутом из предсердий, а оболочкой аневризмы сверху пере­крывают трасплантированный лоскут и укрепляют ее.

10. Новое - куском синтетической ткани с укреплением тканями аневриз

ПЕРИКАРДИТЫ Классификация перикардитов:

1) По этиологии: инфекционные (специфические и неспецифическне). неифекционные, от простейших, паразитарные

2) По течению: острый и хронический

3) Клиннко-морфологические проявления: фиброзный (констрнктивнын) экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический), гнойный, гангренозный, гнилостный, адгезивный (слипчнвый),

Острые перикардиты опасны в плане тампанады сердца. Для хирургии

имеют значение хронические констриктивные перикардиты. 20- 30% у

молодых людей после туберкулеза.

Триада БЕКА: высокое венозное давление, асцит, малое тихое сердце.

Дифференциальный диагноз проводят с циррозом печени, декомпенсн-

рованными пороками сердца, ИБС, гемоперикардом.

Периоды: а) начальная стадия

б) выраженная -венозная недостаточность, одутловатость лица

в) дистрофическая- анасарка Лечение:

{. При выпотных - пункция по Пирогову, промыть, антибиотики, можно поставить дренаж.

2. Перикардотомия - разрез через диафрагму ниже мечевидного отростка вскрыть перикард.

3. Перикардэктомия - (при констрихтивном) с ИВ Л, кардиолиз - без ИВЛ мобилизация, рассечь спайки.

4. Предсердный тораколиз - резекция грудины и части ребер, освободить сердце (Джанелидзе- Бакулев), потом защитные прокладки из алюми­ния.

5. Углов Ф.Г. - перикардэктомия с сохранением каркаса грудной клетки (через стернотомию).

ж

'£&••

•£?>

(барабанные палочки), печеночные ладони, красные щекн, зуд, порталь­ная гипертензия, печень плотная и бугристая. Диагност ика:

Силенопортографи*. селективная артериографня через чревный ствол (целиакография), лапароскопия с пункцией, УЗИ, КТ, ралиоизотопные исследования, чрезкожная пункция печени. Лечение:

£ 1. Эк к (1877) - фистула Экка -Павлова (соустье между воротной и ниж­ней полой веной)

[_ 2. Богораз (1913) - мезеятерико-кавальный анастомоз: верхняя брыжееч­ная вена и нижняя полая вена -> интоксикация.

* 3. операция Трннера - пересечь желудок ниже кар дин в области дна, снова сшить его спереди и сзади -^ остановка кровотечения - снижа­ется давление в анастомозах. •ф 4. Гастротомия продольно или поперечно -> вены на зажимы и прошить,

зашить рану желудка.

"Т 5. Прошить вены желудка вместе со стенкой УКЛом ТЬб. Операция Крайдя - Торакотомия, перевязка и пересечение вен. иду­щих к пищеводу до субмукозного слоя.

7. Резекция кардии (сейчас не делают)

8. Футугава и Cvnivpa - Деваскуляризация желудка, кардии и пищевода: перевязка всех вен по малой и большой кривизне, иногда вместе со спленэктомией (но могут быть осложнения - некроз стенки).

Y9- Склерозирование или прошивание вен при ФГДС.

•*!О.Савельев - Чрезкожная чреэпеченочная флебография (нижняя полая вена -> коронарные вены -> вены пищевода). Окклюзия вен под кон­тролем ЭОПа через введение контраста, при пункции печени провести катетер и эмболизировать.

"•11.Шалимов - что можно- перевязать, остальное в нижней трети пище­вода прошить ПКСом циркулярно. После операции нужно снизить давление в системе воротной вены:

1) Наложить портокавальные анастомоз (но будет энцефалопатия -> не годится). Американцы раньше делали гемнколэктомию для уменьше­ния интоксикации).

2) Сплено- ренальный анастомоз (с удалением или сохранением селезен­ки):

3) Снизить приток артериальной крови в печень (в норме ее 20 %) => больше проходит венозной крови (ее в норме 80%) -> перевязка арте­рий, например селезеночной или удаление селезенки, но ее лучше со­хранить, так как она'выполняет роль буфера при перепадах порталь­ного давления.

4) Усов - окклюзия печеночной и селезеночной артерии с сохранением селезенки (с помощью спиралек).

Дополнительные пути оттока:

• Оментогепато(диафрагмо)пексня

• Оменторенопексия

• Перемещение селезенки в плевральную полость (там отрицательное давление)

Ш Оментокавопексия

• Гепатопневмопексия (Гульман) - правую долю печени выше диа­фрагмы (отток через анастомозы печеночно-легочные).

• Декапсу пировать почку, переместить под кожу.

Ш Савельев (1990) -катетеризация печени через яремную и полую веку, контакт с системой воротной вены - трансюгулярный внутрипеченоч-ный портоснстемвый ШУНТ (анастомозы наложить в печени между ве­точками портальной вены и печеночной вены).

АСШГГ

1. операция ТАЛЬМА - сальник поставить в ПЖК через окно.

2. операция КАЛЪВА - окно в задней брюшине -> временное всасывание . жидкости.

3. спленоренальный анастомоз.

4. перитонеовенозное шунтирование: через троакар в брюшную полость, катетер с клапаном на конце, а другой конец - в бедренную или верх­нюю полую вену •> отток

5. дренирование главного лимфатического протока (если причина асцита в нарушении оттока в нем) - лимфовенозный анастомоз на шее.

6. по ШАЛИМОВУ - Н-шунт между главным лимфатическим протокам н нижней полой веной

РЕГЕНЕГА1ЖЯ ПЕЧЕНИ

• Малъдиги - денервация печеночной артерии -> усиление притока ар­териальной крови *> СТИМУЛЯЦИЯ регенерации

• Перевязка ветвей воротной вены

• Резекция участка печени

• Усов • поверхностная электрокоагуляция печени (через оперативный разрез)

• Кр но деструкция жидким азотом

• Лазеротерапия

• Лекарства, пересадка печени.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВРВП Гемостатическая терапия - зонд Блекмора (до 2-3 сут с перерывами)

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ эхинококкоз и альвеококкоз. 3 стадии:

1. начальная (доклиническая)

2. стадия клинических проявлений

3. Осложнения (разрывы, нагноение, обызвествление)

•JL5-

Лечение:

• анатомическая резекция печени (травматическая)

• резекция кисты (если с краю, на поверхности)

• Эхинококктомия (закрытые и открытые): удалить хитиновую оболоч­ку, ушить наглухо (закрытая) или с дренажами (открытая) или внут­ренний свиш.

• Пункция под УЗИ - отсосать, перфузия кисты 10-20% раствором NaCl или 5% раствором формалина 10-15 ', катетер и промывать через него 2-3 недели, затем вакуумная аспирация хитиновой с последующим временным дренированием.

• УЗ - погубить эхинококковые пузыри (зародыши) на поверхности пе­ченочной капсулы

• Эндоскопическая пункция кисты с аспирацией хитиновой оболочки и обработкой полости

• Эхинококковые зародыши можно губить лазером Альвеококкоз

Резервуар: песцы, собаки, грызуны. Путь заражения пищевой, может быть аэрогенный. В отличие от эхинококкоза не дочерние кисты, а поч­кование (полость будет только после распада) Растет кнаружи почкованием с инфильтрацией окружающих тканей (протоки, ворота). Этот конгломерат удалить трудно. Операции: \) радикальные (30%)

2) условно-радикальные (оставшиеся на сосудах: криодеструкция или обколоть рибофлавином для последующего отторжения)

3) паллиативные (дренирование)

• операция Шапкина - на сухой печени: лапаротомия -> шунт между во­ротной веной - и нижней полой веной + пережать печеночную артерию -> удалить кисту альвеококка с перевязкой сосудов.

- Ь- ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ

УЗ диагностика: кровь в брюшной полости, разрыв селезенки, можно определить какой - подкапсульный или другие, продолжается кровоте­чение или нет. Окклюзия селезеночной артерии (эноскопическн). Тенденция к наложению шва, резекции селезенки или трансплантация кусочков селезенки в сальник.

ПОСТХОЛЕПИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ . Осложнения хронического калысулезного холецистита и холедохолитиа­за - стриктуры, деструкции, малигнизация, механическая желтуха. Холецистэктомия, холедохотомия - не радикальная операция по отно­шению к ЖКБ, но радикальная по отношению холедохолитиаза. Холецистэктомия: Ванденбрух(1882), Склнфосовский (1890), Коснн-ский

Nr,- ., /..- А*->.-.,.,. /~r, -.....•.../--.£<-/!*• ^«"-f

ПХЭС - симптомокомплекс патологических состояний, наблю­дающийся после операций на ЖВП н наступает сразу или некоторое время спустя после операции.

11,9% нет улучшения после холецнстэктомии (возраст 40-60 лет, женщины) = «болезнь оперированного жолудко»

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Поражение холедоха (не устраненного во время операции) - гепатико-литиаз, рубцовый стеноз фатерова соска, киста желчного протока, не­достаточность дуоденального соска, инородное тело, паразитарное поражение. (51%)

2. Дефекты хирургического вмешательства:Ушшнкая культя пузырного протока, повреждение гепатикохоледоха, посттравматическая стрик­тура желчного протока, подпеченочный абсцесс. (19%)

3. Заболевания органов билиопанкреатодуоденальной зоны: гепатит, цирроз печени, панкреатит, прихоледохсальный лимфаденит, опухоли. (17%)

4. Заболевания других органов: заболевания желудка н ДПК, ГПОД. ко­лит, спондилез, хронический дуоденальный стаз, психопатия, нарко­мания. (13%)

Для исключения 1. - интраоперационная диагностика:

• Ревизия всех органов брюшной полости

• Осмотр и пальпация подпеченочного пространства

• Оценка желчных путей и их содержимого

• Оценка холедоха (диаметр 1см)

• Трансиллюминацня протоков

• Интраоперационная прямая Rg - контрастная холедохография

• Зондирование холедоха калибровочным зондом

• Эндоскопическая холедохоскопия

• Операционная УЗИ, исследование холедоха зондом Фогартн.

Диагностика других групп: анамнез, физикальное исследование, локальный статус, инструментальный метод: УЗИ, непрямая Rg- контра­стная (внутривенная холергафия, внутривенная ннфузионная холангно-графня), ретроградная панкреатикохоледохография. фнстулохоледохо-графия, эндоскопическое исследование свищей

Камни в желчных протоках. «оставленные {^чумМ«Г.С • jtd«fi&t № вновь образовавшиеся

Клиника: повторяющаяся дооперационная клиника (колики), камни хо­лестериновые, пигментные, известковые, смешанные. Камни в виде за-маски, легко крошатся.

Этиология оставленных: не распознанные на операции, неполноценная ревизия протоков, удаление желчных путей от дна (по срочной), состоя­ние больного не позволило их удалить. Абсолютные показания к ревизии желчных путей:

а) на высоте желтухи, г) мелкие камни в Ж.П.

б)желтуха в анамнезе д) пигментные камни

в) холедох > 1 см е) данные инструм. методов

Этиология вновь образовавшихся: избыточная культя пузырного прото­ка

или Ж.П., функциональные нарушения со стороны ДПК, инородные тела

в протоках (шелковые лигатуры).

Клиника: как до удаления Ж.П., стеноза или стриктуры фатерова соска.

Диагностика: внутривенная холангиографня, ретроградная панкреато-

холецнстография, чрезкожная-чрезпсченочная холедохохолангиография,

УЗИ.

Лечение:

1) Консервативно в раннем послеоперационном периоде: вводить через дренаж растворы (гепарин, эфир) калельно на фоне спазмолитиков, корзинкой Дормиа (через дренаж), его модификация - с помощью ме­талла с памятью (пластинка сама раскрывается ромбиком).

2) Оперативно - лапаротомия : либо холедохолитотомия, либо при днля-тацин протока > 2 см-> супрадуоденальная холедоходуоденостомия. При камнях и стриктуре фатерова соска или при'вколоченном камне -> трансдуоденальная папнллосфинктеропластика: дуоденотомия -> рассечь сосок на 11 часах, зашить атравматическими иглами.

Патология культи пузырного протока.

.. При избыточной культе - новые камни или остаются, в лигатуру попада­ет нерв-> невринома н фантомные боли. Культя должна быть не >0,5см. Варианты: неизмененная культя (симптомов нет), культя с воспалитель­ными изменениями, содержащая камни (боль), культя пузырного прото­ка с участком Ж.П. Клиника: желчная колика, постоянные боли фантомного характера.

Диагностика: УЗИ, фиброхоледохоскопия, внутривенная холедохогра­фия, РХПГ, фистул о графил.

Лечение:

1. Консервативно: если длинная культя без болей, то можно не лечить.

2. Боли + желтуха, лихорадка •> операция укорочения культи

3. Симультанная патология (пенетрируюшая язва ДПК)-^ устранять и потом укорачивать культю.

Стриктура Фатерова соска (6-25%)

Камни проскакивают через него, образуется рана-> вторичное заживле­ние, рубец.

Лантенбук - впервые, Донован н Девалье (1926): склероретрактельный одднт " желтуха без камней вследствие стеноза фатерова соска. Первичный папиллит (без камней в результате хронического воспале­ния)

Вторичный папиллит

Клиника: боли носят нарастающий характер, возможно с желтухой. На

высоте желтухи - температура.озноб.

Диагностика УЗИ, РХПГ, ЧЧХГ.

Лечение: ...'V '^•"'•'-ч*—/ '.-'' , '•"

• трансдуоденальная папиллотомия - неэффективно

• трансдуоденальная папиллисфинктеропластика: восстановление сли­зистой холелоха и ДПК, первичным натяжением.

• Эндоскопическая папиллотомия: через ФГДС - петлю в виде струны проводят через папиллу, изгибают в виде ручки, направляют на 11 ча­сов и рассекают с подачей электрического тока (сразу коагуляция).

РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ

1) Существующие кисты, недостаточность большого дуоденального со­ска

2) Связанные с операцией: инородное тело протока, подпечекочный абсцесс, гематомы

3) Заболевания, появившиеся в отдаленные сроки: опухоли, паразитар­ные заболевания.

Кисты холедоха

Врожденные и приобретенные (чаще после травм) Клиника: Боли в правом подреберье, могут сопровождаться желтухой, явлениями холангита с лихорадкой. Диагностика: УЗИ, Rg -скопил

Лечение: осложненного • цнстодигестнвный анастомоз по РУ У- образ­ный (холедохоеюноанастомоз на мобилизованную петлю) -> хорошо дренируется или даже об л итерируется

Недостаточность большого дуоденального соска

Клиника: обусловлена восходящим холангитом. Боли, желтуха, лихорад­ка. Акгиохолит -> абсцедирование печени с сепсисом. Диагностика: УЗИ, Rg - скопил желудка и ДПК (заброс бария), РХПГ. Лечение:

1. Пересечение веточек чревного ствола справа: химическая невротомия с помощью с гтриртово-ко во каиновых блокад чревного ствола.

2. Если бесполезно - билиодигестивный анастомоз или операция диссо­циации (пересечь холедох и вшить в тонкую кишку по Ру)

3. Пересечение связки Трейца по ВИТЕБСКОМУ: если этот угол острый (врожденный или вследствие трейцита) -> дуоденостаз, недостаточ­ность -> выпрямить дуодено-еюнальный изгиб.

Инородные тела

Шелковые нити, полиамидные синтетические нити, скрытые дренажи, камни вновь образованные на нити шва холедоха. Профилактика: работать атравматическими иглами и нитями с прогно­зом рассасаться (30-90 дн.).

Лечение: удалять опасно.

Подпеченочные абсцессы

Боли, лихорадка, может быть желтуха, изменение периферической крови Диагностика по УЗИ.

Лечение пункция под контролем УЗИ с оставлением дренажа для про­мывания и аспирации.

Гематома (внутрипеченочные)

Боли, лихорадка, по УЗИ - диагноз и поставить дренаж для промывания и дренирования.

Опухоли гепатобилнарной зоны

Головки ПЖЖ, симулированная ЖКБ, холедоха (протоков), фатерова соска. Опухоли могут быть доброкачественными (полипы и фибромы). Клиника: Желтуха разворачивается и нарастает медленно, без боли, бо­лее зеленая. Потом присоединяется холангит (лихорадка, септическое состояние). На фоне малых признаков - явления раковой интоксикации по Савицкому.

Диагностика: холедохоскопня, РХПГ (для дистально расположенной опухоли).

Лечение: панкреатодуоденальная резекция или тотальная резекция ПЖЖ иссечение измененной зоны.

Панкреатиты: сам в виде холецистопанкреатита (после операции остается больной).

ЯБ желудка и ДПК

дуодениты, гастриты, рак, дуоденостаз, дивертикулы ДПК с дивертику-литами, стеноз висцеральных ветвей брюшной аорты (брюшная жаба), спаечная болезнь, соляриты, наркомания.

Диагностика: выявить нарушение моторно- эвакуаторной функции ДПК: # дуоденокинсзиография, поэтажная манометрия ЖКТ, ФГДС, ре­лаксационная дуоденоскопия с мезентерикографией. Показания к операции: декомпенсированный функциональный дуодено­стаз (из-за рефлюкс-гастрита и восходящего холангита)-^

• поперечный дуодено-еюнальный анастомоз (ПАДЭС)

• рассечение связки Трейца

• иссечение дилятированного нефункционирующей нисходящей части с наложением дуоденоеюнального анастомоза.

Доброкачественные стриктуры протоков

Рубцовым стеноз - сужение протока в связи с задержкой созревания со­единительной ткани из-за постоянного раздражающего действия желчи и инфекции. Классификация:

I. По этиологии: посттравматическая, стриктуры наложенных ранее би-лиодигестивных анастомозов, первично воспалительные стриктуры (склерозирующий холангит - у молодых протоки замещаются на со-

едмнительную ткань), вторично воспалительные стриктуры (от близ­лежащих воспаленных органов)

2. По уровню: высокие (выше пузырного протока, почти в воротах пече­ни) - тяжелее для коррекции, низкие (от пузырного протока до фате-рова соска).

3. По степени сужения: полные и неполные.

4. По протяженности: ограниченные (до 1 см), распространенные (1-3 см), субтотальные (> Зсм), тотальное поражение внепеченочных желчных протоков

|:> S. По клинике: с наружным желчным свищом, с желтухой, с холангитом,

£ с ППН, с билиарным циррозом и портальной гипертензией.

*у, * Чаще посттравматические (повреждение во время операции, вслепую ос-

::'; тановленного кровотечения, ножевое ранение, резекция ДПК.

I Лечение:

* • Свежие повреждения: полное пересечение холедоха, замеченное во

* время операции -> атравматическими иглами, без атравматическнх > игл, на дренажах, холедохоеюнальный анастомоз.

''; • Частичное повреждение -> ушить, дренировать проток через образо-

v аавшийся дефект, анастомоз с кишечником и дренировать через от-

.,' дельный разрез.

~-\ Рубцовые сужения:

:1 1) Восстановление проходимости протока с сохранением сфинктера Од-

' ди: -) бужирование

j -) рассечь вдоль и сшить поперек

-) иссечь стриктуру и сшить конец в конец -) протезирование - ауто- и синтетическое

2) Бкдиодигестивные анастомозы:

а) без дренажа и с дренажами

б) внутрипеченочные протоки с кишкой (гепатикохолангиоэнтеростомия (ЛангМайера) - высокие анастомозы в воротах печени, гепатикохолан-гиогастростомия (Долиотги), гепатоэнтсростомия. Холефисгулоэнтеростомия (Смирнова)- подкожно вшить в тонкую киш­ку, если есть свищ, который не закрыть.

3) На скрытых дренажах - самостоятельно уходят; длительно, но удаляем; не удаляемые (точка отложения солей).

• 4) Теперь - транспеченочные сквозные циркулярные управляемые дре­нажи по Прадери - Смитту с дырочками внутри: стоят до года, можно менять, промывать, длительный каркас.

Холангиты « ангиохолиты Этиология: опухоль, стриктуры, камня. Острые : гнойные и катаральные

1 стадия- внезапное бурное начало, температура, слабость, рвота, боли в правом подреберье.

.*.

2 стадия - + увеличение печени, ее болезненность, увеличение селезенки, субиктеричность склер.

3 стадия - т печеночная недостаточность с выраженной желтухой, изме­нение мочи, повышение мочевины, креатинина крови, дистрофия мио­карда, тахикардия, аритмия, коллапс.

4 стадия- выраженная печеночная недостаточность, кома, смерть. Осложнения: подпеченочный и внутрипеченочный абсцесс, экссуда-тивный плеврит, эмпиема плевры, эндокардит, перитонит, панкреатит => сепсис и полиорганная недостаточность.

Хронический: формы - латентная, рецидивирующая, затяжно-септическая, склерозируюшая (портальный цирроз печени и портальная гипертензия).