Воспалительные заболевания - медиастениты

• острые (первичные) Прямое проникновение инфекции при ранении, операции, от флегмоны или лимфогенно или гематогенно

• хронические (вторичные) Чаше специфические- туберкулез

Особенности: тяжелое общее септическое состояние, вынужден­ное положение с наклоном головы вперед, осиплость голоса, одышка, цианоз, пульс >100, расширение подкожных вен, лейкоцитарный сдвиг, расширение тени средостения.

Лечение

Антибиотики широкого спектра действия, иммунокоррекцня, дезинток­сикация, дренирование средостения. Методы дренирования:

• Надгрудинная медиастинотомня (по Разумовскому-) тупо пальцем по заднему краю грудины с дренажами.

• Боковая шейная медиастинотомия (позади m. SCM )

• Диафрагмогомия в заднеиижнем средостении ( через верхнесреднюю лапаротомню)

• 2 эффективных: над рукояткой грудины + через диафрагму дренажи -

а) проточный с постоянным или фракционным промыванием

б) или аспирационные вакуумные дренажи

Если плеврит, то торакоцентез. Устранять причину: если большой дефект, то отключение пищевода с эзофаго- и гастростомией; если ма­ленький- ушивание.

Патология вен

Варикозной болезнью нижних конечностей страдают каждая 6-я женщина, каждый 16-й мужчина. Ее осложнение- тромбофлебит, фле-ботромбоз, посттромбофлебитический синдром.

ТРОМБОФЛЕБИТ. ФЛЕБОТРОМБОЗ - закрытие просвета вены тромбом.

Тромбофлебит - первично воспаление стенки вены. Флеботромбоз - пер­вично тромб на стенке неизмененной вены ( 3 Вирхова) -> инфильтра­ция и прорастание капилляров, присоединение воспаления через 10-14 дней => разницы в клинике уже нет.

При тромбофлебите тромб прочный = > не будет эмболии, а при флебот-ромбозе тромб рыхлый => малейшее движение после постельного режи­ма-» ТЭЛА. ВИРХОВ (целлюлярная анатомия):

1) замедление венозного кровотока - истощенные терапевтические боль­ные, после тяжелых операций, долго лежат •» застой

2) изменение физико-химических свойств крови ( гнперкоагуляция) - от крючков, инструментов.

3) нарушение стенки вены • при всех сосудистых заболеваниях, лейкозы) Факторы формирования тромбофлебита: инфекция, интоксикация, ал­лергия, нарушение функции лимфатической системы, курение, злока­чественные опухоли.

Классификация тромбофлебита

По форме: острые (3 иед.), подострые (до 6 мес.), рецидивирующие, хронические

По тяжести: легкая форма, средняя и тяжелая. По локализации: поверхностных вен, глубоких вен.

'/3-

Осложнения тромбофлебита:

• восходящий ( распространяется по току крови, из поверхностных вен идет в глубокие)

• нагноение ( абсцессы и флегмоны по ходу вен, тромб становится сеп­тическим)

• у женщин ФЛЕГМАЗИЯ - в послеродовом периоде тромбоз вен бедра и таза: а) белая - отечная и бледная конечность, б) синяя - отечная и синяя, цианоз, пузыри.

Вены магистральные закупорились - уменьшился приток и артериальной крови вследствие спазма артерий => бледность.

Затромбировались все вены - приток снизился, но и оттока нет совсем => влажная гангрена и ампутация.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПТФС ВРВ Слоновость

Этиология

Анамнез

Боль

Отеки

Пигментация + +/-

Индурация + +/- +

Дерматит +• •*•/-

Целлюлит + +•/-

Язвы + +/-

При тромбофлебите дифференцировать с рожей, подкожным абсцессом, остеомиелитом, лимфангитом, облнтерируюшим эндартерии-том. При патологии глубоких вен - небольшие общие воспалительные явления, нет отечности (скрыто фасцией), нет красноты, очень мало клиники.

Диагностика:

симптом Мозесе: сжать мышцы в передне -заднем направлении, симптом Хоманс: стопу на себя, симптом Бисхард: сдавить в области ахиллова сухожилия => боль в месте локализации тромба. Дополнительно: - дистальная и проксимальная флебография (контраст вводят в пробе Вальсальвыы в бедренную вену: не должно быть сброса крови вниз- недостаточность клапанов при варикозной болезни, ПТФС), доплерография. Лечение:

о. тромбофлебит	•рожден., эндокрин..	рожистое воспаление
глубоких вен	мехаиич. факторы	врож. патология
		лнмфат. системы
глуб. тромбофлебит	медленное раз»итие	прогрессирующее
после родо». траам	у женщин, после ро-	течение
	Д01
постоянная • глуби-	постоянная умеренн.	нет
не снкж-с при посту-	боль голени и стопы.
рал. дренаже. по«-с«	повышаете» к «ечеру
при ходьбе к аечеру
постоянные. • ПЖК	преходящие • ГГЖК	равномсрныг плоти..
или под апоневрозом		с четкой границей на
		уроне перенесенной
		рожи

1. Улучшение венозного оттока: эластичная компрессия (бинт), возвы­шенное положение, дозированная ходьба.

2. Нормализация процессов свертывания крови: антикоагулянты, фер­менты (трипсин, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин)

1 -и день 2-й день 3-й день

Дикумарин 0.05-1x3 р/день 0,15-0,2х|р/день 0,05-0,1х1рУдснь

Неодикумарин 0,2 х Зр/день 0,15хЗр/день 0,1-0,2х1р/день Синкумар 0,12-0,16 0,008-0,012 0,002-0,004

Фенилин 0.03х4р/день 0,03х3р/день 0,03х2р/день

ПТИ (%)

100%и> 90-70% 60-50% 50-40% 40-30% 25% и <

контроль крови и мочи (на кровотечение) через день через день через день ежедневно ежедневно

ФЕНИЛИН (суточная

доза в граммах)

0.3

0,15

0,09

0,09-0,06

0,045-0^03

отмена

3. Устранение воспалительных явлений (антибиотики, сульфаниламиды, реопирин, бутадион).

4. Устранение спазма сосудов (но-шпа, никошпан, галидор).

5. Улучшение микроциркуляции ( трентал, трасилол)

6. Венотоники (гливенол, эскузан)

7. Десенсибилизация (HI- гистаминоблокаторы)

а также - новокаиновые блокады (сакроспинальные, паранефральные), симпатэктомии при трофических нарушениях, рассасывающая терапия (электрофорез, пиявки, трипсин, магнитотералия, лазер), профилактика эмболизаций и тромбэктомия (катетером Фогарти в подвздошную и бед­ренную вены), при флегмазии- белой => ампутация, синей => тромбэк­томия, флегмону дренировать или иссечь вены вместе с кожей. Профилактика:

• у предрасположенных (пожилых, тучных, ССС)- до операции аспирин, бутадион 1/2 таблетки 2 раза в день

• Активно в постели после операции

• После операции тугое бинтование конечности, возвышенное положе­ние

Оперативное лечение о. тромбофлебита:

1) Поверхностных вен- иссечение поверхностных вен ( операция Троя-нова- Тренделенбурга)

2) Глубоких вен : идеальная тромбэктомия, тромбэктомия с флебэктоми-ей, флебэктомия с реконструктивной операцией.

ПСКЛТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Комплекс симптомов, возникающий после тромбофлебита - флеботром-боза в результате компенсаторного расширения вен (вторичное варикоз­ное расширение вен).

1 фаза: острая закупорка (тромбофлебит, флеботромбоз)

2 фаза: полострое течение болезни (2мес. - 1 год). Уменьшение воспали* тельных процессов, идет реканализация.

3 фаза: хроническая стадия (2-3 года). Реканализована. вена в виде жест­кой трубки, клапаны не действуют

4 фаза: через 2-3 года - инвалидизаиия, так как венозная недостаточность

5 фаза: закупорка глубоких вен -> через коммуниканты компенсаторно в поверхностные вены, их варикозная болезнь => их оперировать нельзя, так как будет влажная гангрена.

После рекаыализации часть крови оттекает по глубоким венам при лежа­нии и возвышенном положении конечности.

6 фаза: декомпенсация, выраженные изменения венозной гемодинамики.

Клиника' Вторичный варикоз, боль, отек, цианоз, трофические язвы, утомляемость

• сначало проходит ночью, потом меньше.

Формы: отечно-болевая, варикозная, язвенная, смешенная. Здесь же страдает и лимфатическая система: 1 и 2 степень компенсатор­ное увеличение лимфооттока. 3 стадия- декомпенсация (лимфостаз -> лимфедема -> фибредема до слоновости). Лечение:

• Линтон (1938) целесообразность перевязки и пересечения коммунн-кантных вен (субфасциально). Иногда можно удалить и расширенные большую и малую подкожные вены.

• Коккст- вадфасциальная перевязка

• Улучшить отток по глубоким, уменьшить рефлюкс. Операция Аскара (1965) - рассечь собственную голени, сшить с плнкацией, повысить давление в мышечной помпе (в модификации- вшить полоску из ши­рокой фасции бедра и др.)

• Парона: перевязка и пересечение вен, сброса нет, а кровь идет по кол-латералям (поверхностным).

• Веденский- резекция задней части большебериовой вены (5-6 см над лодыжкой -> нет ретроградного сброса). Операция пломбировки кет­гутом иди полоской вены задней большеберцовой вены -> нет к ком­муникантам ретроградного сброса.

• Реконструктивная операция Пальма-Эсперона: при блоке бедренной вены - перекрестное шунтирование v. saphena magna с анастомозом над лоном -> v. saphena magna тромбируется, расширяется => Веден­ский: сверху на нее накрутить спираль.

• операция Псатаккиса (коррекция клапанного аппарата): на бедре пе­ремешают сухожилие m. gracilis с подшиванием его к сухожилию дву-

главой мышцы бедра (при этом сухожилие проводят между артерией и веной ).

• Веденский - пересадка сегмента вены с клапанами (из v. saphena magna) на место резецированной со спиралью на ней. Участки берут из трупа (консервируют в жидком азоте, в формалине), а сверху - спи­раль Веденского (алловенозная трансплантация).

• другие операции- венолиз, частичная тромбинтмэктомня, бужирова-ние, поясничная перивенозная симпатэктомия при дистрофических процессах, невролиз при болях.

Коррекция лимфатических нарушений Первичный лимфостаз (врожденные недостатки) Вторичный лимфостаз (после операции- удаления, ПТФС, рожа) 1 и 2 степень: давящая повязка, пневмомассаж, стимуляция лимфооттока противовоспалительные препараты.