Дивертикулы

Осложнения: кровотечения 4,5 % перфорация и пенетрация 3,2% рак 1%

- днвертикулит 85 % - медиастенит -КН6,5%

1 . пульсационный (от повышения давления при спазме) в области шейного, абдоминального отдела .

2. тракционные (в результате воспалении, медиастенита)-ср. отдел.

3. смешанные.

*Тлоточно-пищеводный п.Центеровский): выбухание на шее, булькает, при нажатии выходит пища (опасен в плане рака).

•Бифуркационные - редко (оперируют, когда большие осложнения).

• Промывание теплой водой, минералкой, новШаияом; маслом.

• При 3-4 ст. - дивертикулэктомия (у шейки с прошиванием слизистой + укрепление синтетическими тканями в средней трети).

- инвагинация (без разреза, если маленький).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Боль при глотании, дисфагия, слюнотечение, регургитация. Осложнения: эмпиема плевры, медиастенит =>отключение пищево­да с гастростомой, промывание плевральной полости.

ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ

По тяжести поражения:

1. Поверхностный слой эпителия

2. Вся толща слизистой

3. Все слои пищевода

4. За пределы пищевода

Периоды:

1. Острый (до 2 нед> острое воспаление

2. Мнимого благополучия (некроз поврежденной стенки), появляется глотание на 2-3 недели.

3. Гранулирование (эпитализацня и формирование рубцов, стриктуры)

4.Рубцевание (рубцовая стриктура и сужение пищевода). 3 степени тяжести:

•Легкая- рвота с кровью, умеренное кровотечение, слабость, жажда, гиперсаливация. повышение температуры тела (длится 3-6 суток).

•Средняя- многократная рвота с кровью, черный стул, лихорадка, возбуждение, бледность, сильные боли, осиплый голос, олигурия, пульс 120 в минуту

•Тяжелая- погибают в первые сутки, реанимация. Шок, холодный пот, цианоз, боли, бред, нитевидный пульс, одышка, снижение Арт.Дав

# нейтрализация промыванием

# у детей в первые часы можно сделать Э-скоп U рассасывающая терапия (0.5 - 1 год)

Бужирование пищевода

а) раннее (профилактическое) не позже конца I -и - начала 2-й недели

б) позднее (лечебное) не раньше 7-й недели

• с эзофагоскопией - в слепую Ш без конца - по нити

• по металлической струне- проводнику' (под контролем УЗИ).

Доступы к пищеводу

Нас и лов 1880гол - внеплеврально в заднее средостение у позвоночника с резекцией 2 ребер (кровавая)

Добромыслов 1902 год - трзнсторакально, но не знали как работать с от­крытым пневмотораксом.

Еремеев 1946 год- загрудинная пластика пищевода Савиных - трансдиафрэгмально (днафрагма-круротомия)

+ пластика желудком

Ру - У -образный анастомоз, предгрудинный пищевод Герцен -как Ру

Юдин - предгрудинная пластика тонкой кишкой Бочаров. Мариев - толстой кишкой подкожно, затем загрудинно Казанский. Петровский - внутриплеврально в заднее средостение

НЕРВНО- МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Нарушение функции верхнего глоточно-пишеводного сфинктера ( ахалазня)

2. Нарушение моторной функции пищевода (диффузный спазм, сегментарный спазм)

3. Нарушение функции НПС (нед-ть сфинктера, кардиоспазм)

4. Сочетанные ( гипертоническая ахалазия = диффузный спазм + ахал алия).

ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Средостение - область позади грудины до позвоночника и шеек ребер. медиастинальной плевры сбоку, от диафрагмы до шеи. Плоскость через заднюю» поверхность трахеи делит средостение на переднее и зад­нее. Бифуркация трахеи (5 грудной позвонок, рукоятка к телу грудины) -верхнее и нижнее средостение.

Опухоли и кисты -. Особенность - заболевания долго протека­ет латентно, трудности в диагностике.

Классификация

I. Первичные опухоли и кисты

• Из всех тканей средостения

• Дистопированные, зоб загрудннный. внугрнгрудннный)

• Кисты : бронхогенные, энтерогенные, от тимуса, бронхоэнтерогеиные

2. Вторичные заболевания (эхинококк, метастазы)

Клиника поражения средостения определяется локализацией, величиной, воздействием на окружающие ткани:

Симптом поражения нервов (постоянный, хорошо выражен ) Поражаются корешки спинного мозга, межреберные нервы, СНС. Нару­шение чувствительности, вегетативных реакций- потоотделение, п. reccurens vigs -осиплость голоса.

Диафрагмалькый нерв- парезы, параличи диафрагмы типа релаксации Симптом Горнера- птоз, миноз. энофтальм. Может быть, нарушение функции тазовых органов.

Проба Минора помазать йодно-касторовой смесью, припудрить крахма­лом =>горячий'< чай. аспирин => если не происходит изменение окраски кожи грудной клетки, то данные сегменты спинного мозга поражены, можно локализовать опухоль.

Синдром сдавления трахеи и главных бронхов

Сухой кашель, сильный непродуктивный, иногда кровохарканье, инспи-раторная одышка

Синптом верхней полой вены (cava-спплром)

Чаще при злокачественных опухолях- сдавливают ее у впадения в правое предсердие: расширение подкожных вен. цианоз, отечность лица и шеи, шум в голове, головокружение. Усиливаются при наклоне.

Синдром нарушения общего состояния (малые признаки) похудание, анемия, потливость

Дисфагия при опухоли в заднем средостении, около пищевода

Узураиия позвоночника и ребер, нз.м-е функции сердца.

Из дополнительных методов ведущим является Rg-графия: об­зорная, флюорография, томография, с контрастирующими веществами пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиоаорто-графия, каваграфня. а также бронхография, УЗИ. пункционная биопсия ( через бронх, с помощью медиастиноскопа, торакоскопии, прескаленная биопсия, радиоактивный иод -загрудинный зоб.

Противопоказания к операции:

1. Отдаленные метастазы

2. Геморрагический экссудат в полости плевры

3. Распространение опухолевого процесса на соседние органы

4. Обширное прорастание грудной стенки и позвоночника

5. Декомпенсация жизненно важных органов

6. Масса тела > 100 кг, > 65 лет

Оперативные доступы:

• Чрезплевральные : передне-боковые, боковые, задние

• Внеплевральные : стернотомия (продольная + поперечная)

• Чрездвуплевральный: с рассечением грудины

Методы оперативных вмешательств

а) радикальные. При доброкачественных опухолях, раннем распознава­нии. Летальность у доброкач.- 1-3%, у злокач.- 15%.

б) паллиативные. Резекция опухоли или кисты, декомпрессивная медиа-стинотомия. пункция с удалением содержимого)

в) пробная торакотомия

г) сочетание

Осложнения во время операции: кровотечения. Послеоперационные осложнения: остеомиелиты, нагноение операционной раны с открытым пневмотораксом, пневмонии, перикардиты, медиастениты.

НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

20-30% заболеваний средостения

1) Из оболочек нервов: невринома, нейрофиброма, злокачественная ней-росаркома

2) Из нервных клеток: ганглионевромы, параневромы, симпатогониомы. ганглионейробластомы, гемодектомы (около дуги аорты)

Особенность: четкие контуры, ограничены, синдромы сдавленна узурация ребер и позвоночника. Трудно оперировать, если это образова­ние из корешков спинного мозга.

ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ

Дермоидная киста- сформированы из I листка (чаше из экто­дермы) : с рождения, растут медленно, изнутри содержат кожу, волосы, потовые железы, заполнены клейкой массой.

Клиника: сдавленна или нагноения, может быть перфорация и прорывы в бронхи (30%), пищевод, средостение.

Тератома- из 2-3 зародышевых листков. 3 типа:

• гистоидные - только разные ткани

• органоидные - части органов ( кости, нижняя челюсть)

• организмоидные - в средостении часть плода

Клиника: Rg-графня- тень выше сердца, оттенение органов, симптомы с давления, при пункции определяется природа образования.

Лечение: удалить их очень трудно или невозможно, так как они плотно сращены с органами + воспаление = вокруг спайки. Вскрыть, от­качать, промыть, электрокоагуляция внутренней поверхности.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ липомы, фибромы, саркомы Опухоли из лимфоретикулярных тканей: лимфогранулематоз, лимфо-саркома, ретикулосаркома, опухоль Брилла- Симмерса.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ ТИМУСА

П у детей гиперплазия => сдавление трахеи, бронхов, v. cava superior # у взрослых проявляется медиастенией (страдают нейро-мышечные си­напсы с АХ- передачей => усталость при незначительной физической нагрузке, опушены веки, слабеет голос, не может говорить.

Прозериновая проба: 1-2 мл -> проходит на 2-3 часа Удаление кисты тимуса : Зауэрбрух (1918), Блелок (1936), Дыхно (1941)

Лечение

Удалить кисту, опухоль или гиперплазированную железу. Если гипер­плазия без компрессии, то можно одну лучевую терапию. Подготовка: ГКС, гемосорбция, плазмоферез.

ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Из эктопированных участков: бронхо-, энтеро-, гастроэнтерогенные, це-ломические. Они могут быть связаны с желудком, кишечником, бронха­ми. Бронхогенные: изменяется форма при дыхании, ножка смешается при

дыхании, бронхография, может быть секрет. Гастрогенные: ушить стенку пищевода или даже с его резекцией. Целомические (дивертикул перикарда): боли при накоплении жидкости,

нарушение функции сердца.

Из смешенных тканей: I) загрудинный зоб (нижнесредний шейный раз­рез), внутрнгрудинный зоб (торако-, стернотомия). Операция обяза­тельна, так как большой % озлокачествленил 2) аденома парашитовидной железы 3)семинома 4) хорионэпителиома.