Лекции по хирургии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Актуальность проблемы в последние 20-30 лет; успехи пластической хирургии пищевода.

3 части пишевода:

1) шейный 7 см 2} грудной (верхний, средний, нижний) 3) абдоминальный 3 см

Суженая:

1. перстневидноглоточное

2. аортальное

3. бронхиальное (бифуркация)

4. при прохождении диафрагмы

5. кардиальное (при впадении)

В этих местах чаще дивертикулы, изъязвления, кровотечении, стриктуры инородные тела.

Особенности кровоснабжения: мелкие стволы артерий (очень много) отходят от аорты. Венозный отток вены не соответствуют ходу артерий. Лимфатические сосуды не со­ответствуют артериям и венам, впадают в грудной лимфатический проток.

Портокавальные анастомозы между венами от верхней трети с v. cava superior, вены от нижней и средней трети с v. cava inferior.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

1. Пороки развития: атрезия, сужения, расширение, удвоение, ахалазия.

2. Функциональные заболевания: ахалазия, кардиоспазм, дискинезия, эзофагоспазм.

3. Инороднее тела пищевода.

4. Дивертикулы.

5. Химические ожога и рубцовые сужения пищевода.

6. Доброкачественные опухоли и кисты.

7. Рак пищевода.

8. Болезни оперированного пищевода.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАЬОЛЕВАНПЯ.

Функции: проведение пищи, секреторная.

Для проведения пищи необходима согласованная работа всех нейромышечных образований (жомы, перистальтика), следовательно, функ­циональные поражения переходят в органические. Поэтому функциональные заболевания выходят на первый план.

Ахалазия - нераскрытие кардии 3-20 % заболеваний пищевода. Ахалазия пишевода = ахалазия кардии, но не кардиоспазм (хотя похо­жая клиника, исследования, лечение). Кардиоспазм- это спазм кардиального жома

4 стадии:

1. Функциональный спазм в области кардиального жома.

2. Стойкий спазм или расширение пищевода.

3. Выраженное расширение пищевода, даже могут быть органические проявления.

4. Кардиостеноз - выраженное расширение до 2 л в объеме, (баллонный, S-образный).

Клиника

1. Дисфагия - нарушения глотания и прохождения пищи. Больные изме­няют положение, позу, запивают водой. Может быть парадокс - луч­ше идет твердая пища, чем жидкая.

2. Регургитация (срыгивание) - симптом 'мокрой подушки', симптом 'ночного кашля' (при поступлении пиши в дыхательные пути - брон­хиты, пневмонии, дыхательные свищи, абсцессы легкого)

3. Загрудинные боли - чувство распирания, стенокардитические боли. Сначала спастические, затем постоянные, тупые, распирающие.

При появлении осложнений – ЭЗОФАГИТА - жгучие загрудинные бо­ли; может быть рак, кровотечения, самопроизвольные разрывы (3-4ст).

Исследования

1. С барием (диф. диагноз с раком): гладкая воронка, симптом мышинного хвоста, кончика морковки, завязанного узла.

2. Функциональные пробы с барием:

а) проба Кона - запивает залпом стаканом под давлением жидкости кардия раскрывается ('+' проба )

б) проба Харста - заполняется до верхней трети барием, затем провал

3. Эзофагофиброскопия

4. Манометрия.

При ахалазии кардия нераскрыта, а тонус жома отсутствует (давление = 0 или незначительно повышено), а при кардиоспазме повы­шено давление.

Кардиоспазм - поражение преганглионарных нейронов дорсаль­ного ядра продолговатого мозга (ВНС). Ахалазия - страдают постганглионарные нейроны ауэрбахова и мейссен. сплетения в стенке пищевода.

Лечение

1. Психотерапия

2. Санаторное лечение

3. Спазмолитики

Если не помогло, то кардиодилятация (при спазме):

• механический кардиодилятатор (бранши): при 3-4 ст. трудно выпол­нима, т.к. трудно провести + разрывы, перфорации, новые рубцы, ре­цидивы.

• пневмогидродилятаторы: зонд с баллоном под контролем ЭОПа в зону кардии, повышают давление на 10-15 (эффективно при 1-2 ст.). При 3-4 ст. тоже можно попробовать и повторить через 2-3 дня по 3-4 раза.

Если и это не помогло или рецидив, то нужна операция.

Микулич - 'кардиоспазм' -1882 год

Харст - 'ахалазия кардии' - 1914 год

Коде – кардиоспазм - отдельное заболевание- I960 год

Гольдштейн (конец 19 века): рассечь стенку пищевода и сшить в попе­речном направлении.

Геллер: продольный разрез в области кардии до подслизистого слоя, развести стенки (но можно порвать слизистую) и прикрыть сальником на ножке или дном желудка или лоскутом диафрагмы.

НО образуется недостаточность кардии => дополнительно операция

Ниссена -фундопликация (вместо всех прикрытий)

НО плохо при оперированном желудке, сужениях, тогда операция

Дора - рассечь кардию не < 4 см и прикрыть дном желудка.

• Операции типа Геллера выполняют с помощью эндоскопа и даже с дополнением по Ниссену (трансплеврально)

• Трансторакальная кардиомиотомия

• Иногда дополняют операцией ваготомии (при сниженном рН)-Черноусов, и пилоропластикой.

Нераскрытие может быть также в области перстневидного хряща - то­же расширяют, рассекают.

ЭЗОФАГОСПАЗМ (нарушение моторной функции)

а) Диффузный спазм - на всем протяжении, гипертоническая форма. Ба­рий- штопор, бусы, зазубрины, проходит только твердое.

б) Сегментарный спазм

Здесь - эзофагомиотомия (полностью или частично), чаще при рефлюкс - эзофагите.

Недостаточность кардии - рефлюкс, изжоги, кровотечения, изъ­язвления, перфорации. Недостаточность нервного аппарата или 'рефлюксная болезнь': вторично (чаще после операций ЖКТ).

Эзофагоскопия: зияние кардии.

Лечение: высоко спать, ужин за 3-4 часа до сна, не работать в наклонку, снизить вес. Операция:

1. Ниссена - трансабдоминальным путем манжетка не < 4 см (можно эн­доскопически).

2. Белен - трансторакально 7-8 межреберье (диафрагма), окутать желуд­ком на 3/4 диаметра диафрагмой.