17

Методы обследования стоматологического больного. Техника безопасности и охрана труда в условиях стоматологического кабинета.

Выяснение жалоб и сбор анамнеза заболевания и жизни.

Клинические методы обследования: основные и дополнительные.

Основные методы обследования:

1. Осмотр:

а) внешний осмотр;

б) полости рта;

в) зубов.

2. Зондирование.

3. Перкуссия (вертикальная, горизонтальная).

4. Термометрия.

5. Определение подвижности зубов.

6. Обследование региональных лимфоузлов.

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгендиагностика.

В качестве вспомогательного средства диагностики ка­риеса следует более широко применять рентгенологические методы исследования. При первичном обследовании пациента и составлении плана лечения мы рекомендуем обязательно де­лать диагностическую ортопантомограмму либо прикусные рентгенограммы.

Повторные (контрольные) рентгенологические исследования мы рекомендуем проводить каждые 12—24 месяца в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Рентгенологический метод исследования является важным вспомогательным средством диагностики скрытого кариеса. Рентгенограмма позволяет выявить кариозное поражение при полном отсутствии клинических его проявлений. Кариозное поражение дентина на рентгенограмме выглядит как участок просветления в соответствующей области коронки зуба. Кари­озное поражение эмали, как правило, на рентгенограмме не определяется, так как оно маскируется тенью соседних непов­режденных участков эмали, имеющей высокую рентгеноконтрастность. Рентгенологически выявляются лишь обширные дефекты эмали. Рентгенологический метод позволяет выявить также развитие «рецидивного кариеса около наложенной ранее пломбы. Это облегчается тем, что подавляющее боль­шинство современных пломбировочных материалов, согласно международному стандарту, рентгеноконтрастны. Улучшает качество рентгендиагностики скрытых кариозных поражений использование радиовизиографии с цифровой обработкой снимков и денситометрическим анализом рентге­нограмм.

Следует помнить, что отрицательный результат рентгено­логического исследования (отсутствие на рентгенограмме дефекта твердых тканей зуба) не является 100% гарантией отсутствия в этом зубе очага кариозного поражения. Это связа­но с тем, что диагностическая информативность рентгеноло­гического (в том числе радиовизиографического) исследова­ния в ряде случаев ограничена. Как уже отмечалось выше, этот метод не позволяет выявить кариозные поражения эмали, кроме того, затруднения могут возникнуть при кариозном поражении поверхностных слоев дентина зуба, а также при наложении изображений зубов друг на друга.

Панорамная рентгенография находит в последнее время все более широкое распространение. Особенностью это­го метода является то, что на пленке одновременно получа­ется изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. Панорамные рентгенограммы оказываются увеличенными в среднем в 2 раза и хорошо отображают структуру челюсти. Доза ионизирующего излучения, как ука­зывают Н. А. Рабухина и Э. И. Жибицкая (1968), получаемая больными при исследовании всего прикуса (две панорамные рентгенограммы), составляет 240 мкР, в то время как при обычной внутриротовой рентгенографии — 4,8—10 Р.

Ортопантография дает возможность получить уве­личенное изображение изогнутой поверхности верхней и ниж­ней челюстей на одной пленке.

Стереорентгенография позволяет получить пред­ставление о пространственном расположении инородных тел в челюстно-лицевой области.

Томография даёт возможность получить рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного на какой-либо глубине. Этот метод применяется для выявлении небольших патологических очагов, расположенных в глубоких слоях.

Литература.

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 27-28.

2. Терапевтическая стоматология / Под ред. Е.В.Боровского. – М.: Мед., 1982. – С. 113-116.

2. Электроодонтодиагностика.

Электроодонтометрия - определение по­рога чувствительности пульпы зуба к электрическому току. Она основана на нанесении раздражения электри­ческим током и улавливании минимальной силы тока, которая вызывает первое (слабое) болевое ощущение. Электроодонтометрию проводят с помощью аппаратов для электроодонтодиагностики (ОД-1, ОД-2, 0Д-2М, ИВН-1). В руке фиксируют пассивный электрод. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, которую смачи­вают водой. Затем вершиной активного электрода касаются исследуемой точки на зубе. При кариесе иссле­дование возбудимости проводят с бугров или режущего края зуба, а также со дна кариозной полости. Подлежа­щие исследованию поверхности зуба очищают от зубных отложений и хорошо высушивают. Со дна кариозной полости удаляют размягчённый дентин. При начальном и поверхностном кариесе электроодонтометрия обычно даёт такие же результаты, как и при исследовании интактных зубов (2—6 мкА). При хроническом течении среднего и глубокого кариеса чувствительность к элект­рическому току также заметно не изменяется. Выражен­ное понижение чувствительности пульпы зуба к электри­ческому току имеет место при остром глубоком кариесе. Электроодонтометрия особенно важна для исключения осложнённого кариеса.

Литература.

Овруцкий Г.Д., Лентьев В.К. Кариес зубов. – М.: Мед., 1986. – С. 46-47.

3. Люминесцентная диагностика.

Люминесцентное исследование, пред­ложенное П. Г. Синициным и Л. И. Пилипенко (1968), предназначено для диагностики начального кариеса. Оно основано на использовании эффекта люминесценции твёрдых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения.

Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверхность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей. В качестве источника света можно использовать люминесцентный осветитель (ОИ-18, ОЛД-41). Возбуждающим светофильтром служат стекла УФС-3 и УФС-6. В качестве «запирающего» фильтра применяют стекла ЖС.

Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появ­лением нежного светло-зеленого свечения. В области меловидных и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции. Степень гашения люминесценции и ее особенности зависят от характера патологического процесса.

Литература.

Овруцкий Г.Д., Лентьев В.К. Кариес зубов. – М.: Мед., 1986. – С. 43-44.

4. Трансиллюминация.

Трансиллюминация — просвечивание коронки зуба ярким

световым потоком.

Этот метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохожде­нии через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. При этом очаги кариозного пораже­ния образуют тень, видимую при осмотре зуба с противопо­ложной стороны.

При исследовании в лучах проходящего света обнаруживают признаки поражения кариесом постоянных и временных зубов. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крапинок различных размеров — от точечных до величины прося­ного зернышка и больше, с неровными краями от светло­го до темного цвета.

Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба.

В зависимости от локализации очага начального кариеса изменяется трансиллюминационная картина. При фиссурном кариесе поражения в трансиллюмина­ционном изображении дают темную расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур: при глубоких фиссурах тень более тёмная. На апроксимальных поверхностях участки поражения в лучах про­ходящего света имеют вид характерных тенеобразований в виде полусфер коричневого цвета, четко ограниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щёчно-язычной (нёбной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения представляются в виде отдельных темных пятнышек или незначительных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей. При трансиллюмина­ционном исследовании временных зубов, поражённых начальным кариесом, также обнаруживаются характер­ные тенеобразования.

Наиболее эффективно использование данной методики при исследовании фронтальной группы зубов. На боковых зубах трансиллю­минационные картины представляются несколько стер­тыми по сравнению с участками поражения на фронталь­ных зубах.

Для трансиллюминации зубов может быть использо­ван прибор, в котором источником света служит лампоч­ка (12 В, 21 Вт), заключённая в светонепроницаемый футляр, соединенный со световодом из органического стекла. Некоторые виды современных универсальных стоматологических установок снабжены световодами для трансиллюминации. Выявить скрытую кариозную полость на контактной поверхности фронтального зуба можно также, направив на его язычную поверхность свет от светильника стоматологической установки через стоматологическое зеркало.

Оптимальным считается использование для трансиллюминации оранжевого света, хотя для этих целей можно пользоваться и голубым светом обычной фотополимеризационной лампы (в защитных очках!), но не желательно для глаз врача-стоматолога. Метод

Трансиллюминации позволяет также выявить трещины эмали и оценить состояние тканей зуба вокруг ранее наложенных пломб.

5. Метод объективного анализа оптической плотности тка­ней зуба для диагностики скрытых очагов кариозного пораже­ния реализован в приборах «Kavo Diagnodent» и «Kavo Diagnodent Pen» (Kavo) (см. рис. 18).

Принцип работы этих приборов основан на анализе опти­ческих

свойств тканей зуба при облучении их импульсным

а б

лазерным излучением с длиной волны 655 нм и мощностью 1 mW. Проходя через различные участки зуба, лазерный луч частично проникает в глубжележащие ткани, частично отра­жается. Отражённая световая волна, попадая в фотоэлемент, анализируется электронной системой прибора и преобразуется в цифровые показатели на дисплее и в виде звукового сигнала. Для облучения тканей зуба и анализа оптических характерис­тик отраженного света используются специальные сапфиро­вые насадки.

Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в этих участках происходит изменение оптических свойств тканей зуба. Поражённые ткани и бактерии при попадании на них излучения «Диагнодента» флюоресцируют, т.е. начинают излучать световые волны другой длины, что фиксируется при­бором. Прибор позволяет оценивать состояние тканей зуба, недоступных при зондировании и визуальном осмотре. Он позволяет диагностировать скрытый фиссурный и апроксимальный кариес, рецидивный кариес по краю плом­бы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деми­нерализации эмали.

Поданным А. Lussi (1995), цифровые показатели прибора от 0 до 14 — соответствуют нормальной структуре эмали, от 15 до 25 — кариесу эмали, от 21 до 91 — кариесу дентина. По данным Reich, цифровые показатели от 5 до 25 -соответствуют кариозному повреждению эмали, от 25 до 35 — поражению дентина на половину его толщины, а значения от 35 и более — поражению глубоких слоев дентина. По данным О.А.Краснослободцевой и Л.Ю.Ореховой (2000), средние по­казатели при кариесе в стадии пятна равны 9, при поверхност­ном кариесе — 15, среднем кариесе - 50.

Литература.

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: Медпресс-информ, 2008. – С. 28-31.

6. Не утратил своей актуальности и «метод шелковой нити»,

предназначенный для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов. При проведе­нии этой методики в межзубной промежуток вводится тонкая шелковая нить и пилящими движениями перемещается по контактной поверхности исследуемого зуба. Вместо шёлковой нити можно использовать флосс. Повреждение (разволокнение) нити свидетельствует о наличии в исследуемой области острых участков эмали, что характерно для кариозной полос­ти. В то же время следует помнить, что повреждение нити мо­гут вызывать некачественно наложенные пломбы или мине­рализованные зубные отложения.

Литература.

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: Медпресс-информ, 2008. – С.31-32.

2. Овруцкий Г.Д., Лентьев В.К. Кариес зубов. – М.: Мед., 1986. – С. 44-45.

7. Диагностика начального кариеса по Боровскому-Аксамит.

Витальное окрашивание основано на повы­шении проницаемости, в частности для крупномолекуляр­ных соединений, пораженных кариесом твердых тканей зуба. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель сорбируется, тогда как неизменные ткани не окраши­ваются.

Для диагностики кариеса используют красители. В нашей стране наибольшее распространение получило прокрашивание эмали и дентина 2% раствором метиленового синего. Поверхность зубов, подлежащая исследо­ванию, тщательно очищают от зубного налета. Зубы изолируют от слюны ватными валиками, высушивают и подготовленную поверхность эмали обрабатывают ватны­ми тампонами, пропитанными 2% раствором метиленового синего. По истечении 3 мин краситель удаляют с поверхности зубов с помощью ватных тампонов и полос­канием.

Е.В.Боровский и П. А. Леус (1972) различают лег­кую, среднюю и высокую степень окраски кариозных пятен, что соответствует степени деминерализации эмали. Для определения интенсивности окрашивания кариозных пятен используют также стандартную десяти­балльную шкалу синего цвета [Аксамит А. П., 1974]. Эту методику применяют как для выявления и диффе­ренциации начальной стадии кариеса эмали, так и для индикации пораженного дентина на дне кариозной по­лости. С целью выявления пораженного дентина на дне кариозной полости в нее на 1 мин вводят ватный тампон, пропитанный 2% раствором метиленового синего, либо 1 % раствор йодида калия. Затем кариозную полость промывают водой.

Литература.

Овруцкий Г.Д., Лентьев В.К. Кариес зубов. – М.: Мед., 1986. – С. 43.