5. Какая из современных теорий коммуникации наиболее приближена к клинической практике?

В контексте клинического рассмотрения особенно важной представляется теория коммуникации Карла Ясперса (1883 – 1969). Являясь одним из наиболее ярких представителей философии экзистенциализма, немецкий философ был также профессиональным психиатром, поэтому его концепция во многом обязана непосредственной работе с пациентами. В своем фундаментальном труде «Общая психопатология» ученый описывает процесс человеческого общения как сложную многоуровневую структуру. Каждый уровень коммуникации имеет свое пространство и границы своей эффективности.

Первый уровень общения врача с пациентом (или человека с человеком) разворачивается тогда, когда врач рассматривает больного как частный случай заболевания, не учитывая, что жизнь человека не есть нечто чисто объективное, подобно жизни животного, но составляет единое целое с душой: «Врач хирургическим путем удаляет опухоль, вскрывает абсцесс, дает хинин против малярии или сальварсан против сифилиса. Во всех этих и подобных им случаях он основывает свои действия на техническом знании причинно-следственных связей, механическими и химическими средствами старается исправить нарушенные связи в рамках жизненного аппарата». Границами данного уровня служит живое как целое.

На втором уровне, все еще лежащем в области эмпирического, «Врач навязывает жизненным процессам определенные условия: диету, среду, отдых или усилия, упражнения и т.д. В этих случаях он прибегает к процедурам, способствующим тому, чтобы живое, как целое, помогло себе само. Он действует как садовник, который возделывает и ухаживает и при этом постоянно экспериментирует, варьируя свои действия в зависимости от достигнутых результатов. Это – область терапии как искусства, подчиняющегося разумным правилам и основанного на инстинктивном ощущении живого. Граница данной области определяется тем, что человек не просто живет, но представляет собой мыслящее существо, наделенное душой».

Третий уровень предполагает взаимодействие врача и пациента на уровне разума: «Вместо того чтобы трактовать больного как объект, врач вступает с ним в общение. Пациент должен знать, что с ним происходит, дабы вместе с врачом пытаться излечить болезнь, воспринимаемую как нечто чуждое. Болезнь становится посторонним объектом, как для врача, так и для больного. Больной занимает по отношению к ней как бы внешнюю позицию, поскольку совместно с врачом способствует успеху разнообразным терапевтических мер. Впрочем, больной и сам хочет знать, что с ним происходит. Он полагает, что незнание задевает его самолюбие. Признавая право больного на свободу, врач без колебаний сообщает ему все, что знает и думает, не заботясь о возможных последствиях и предоставляя больному распоряжаться полученным знанием совершенно самостоятельно. Границу в данном случае определяет то обстоятельство, что человек является не абсолютно рациональным, а мыслящим и наделенным душой существом, чье мышление глубоко влияет на витальное наличное бытие». Рассматривая ситуацию коммуникации на данном уровне, К. Ясперс справедливо замечает, что «Человек не обладает абсолютной свободой в отношении собственного тела. Поэтому информация, сообщаемая врачом, опосредованно влияет на ход соматических процессов…Соответственно, врач не имеет права говорить пациенту все, что он сам знает и думает; сообщаемая им информация ни в коем случае не должна повредить беззащитному больному. Кроме того, врач обязан проследить, чтобы пациент не воспользовался его информацией во вред собственным жизненным силам».

Четвертый, более высокий уровень общения включает не только подход к человеку как к разумному существу, но и предполагает учет его душевного состояния. К. Ясперс описывает данный уровень следующим образом: «Как человек, больной имеет право знать всю правду о том, что с ним происходит. Но по-человечески понятный страх приводит к тому, что смысл всего этого знания радикально меняется, а его воздействие становится губительным и разрушительным. В итоге больной утрачивает право на знание. Впрочем, теоретически эта амбивалентность не должна считаться неразрешимой. В человеке может происходить процесс постепенного внутреннего роста, который, в конечном счете, выведет его на тот исключительный уровень, где возможно принятие полноты знания. В этом «промежуточном» бытии между зависимостью и самоутверждением в качестве суверенного существа человеку должна помочь психотерапия». Ясперс замечает, что психотерапевтический эффект может проявляться даже тогда, когда ни врач, ни больной этого не осознают: «Врач ограничивает свою информацию и сообщает ее в авторитарной форме; со своей стороны, больной беспрекословно, не задумываясь, принимает ее и слепо верит в истинность всего, что говорит ему врач. Авторитет и послушание приводит к исчезновению страха, как у врача, так и у больного. Оба находят успокоение в мнимой безопасности». Более сложным и, в то же время, более драматичным является сознательное отношение врача к телесно-душевному единству больного: «…врач незаметно для больного и ради его же блага прерывает коммуникацию, навязывая ей определенные границы. Врач решается на установление внутренней дистанции (впрочем, никак этого не демонстрируя), вновь делает своим объектом человека как целое; в применении к этому объекту он взвешивает возможности эффективной целостной терапии и в ее рамках контролирует каждое свое слово. Врач уже не сообщает больному все, что знает и думает, вместо этого он тщательно рассчитывает последствия, которыми чревато каждое его слово или действие для психической жизни пациента. Врач относится к больному как к совершенно чужому человеку – тогда как сам больной полагает, что в восприятии врача он является кем-то близким. Врач превращается в персонифицированную терапевтическую функцию. Использование специфических психотерапевтических методов, предполагающих процедуры более высокого уровня более эффективно, однако их результат, по мнению Ясперса, «…всегда в какой-то мере определяется верой в истинность соответствующей доктрины». «Граница всех этих форм психотерапии определяется, во-первых, фактической невозможностью для врача дистанцироваться от больного полностью (этому непременно мешает субъективный момент симпатии или антипатии): чтобы воздействовать на психику пациента, врач должен принимать в психотерапии живое участие, используя свой естественный душевный потенциал; соответственно он в каком-то смысле должен верить в то же, что и его пациент. Во-вторых, граница психотерапии определяется принципиальной невозможностью объективации человека в целом, превращения его в объект лечения. …На самого человека, на его возможную экзистенцию врач может воздействовать только в рамках конкретной исторической ситуации, где больной уже не сводим к некоему «случаю».

Таким образом определяется пятый и последний уровень общения – экзистенциальная коммуникация. Следует отметить, что данный глубинный уровень часто оказывается незадействованным, поскольку имеет место не подлинный диалог. Вместе с тем, этот уровень превосходит «любые формы терапии, то есть все то, что доступно планированию или методической «режиссуре». При этом терапия оказывается поглощенной единством двух личностей как разумных существ, каждое из которых выступает в качестве возможной экзистенции. Предполагаемая оценка человека как целого уже не определяет правил, согласно которым ту или иную информацию следует скрывать или, наоборот, сообщать; вместе с тем выбор между умолчанием и откровенностью не осуществляется произвольно: нельзя сначала сказать человеку все, а потом предоставить его самому себе. В процессе общения двух свободных личностей, в исторической определенности ситуации ставятся вопросы и ищутся ответы. …Врач - это не просто профессионал или носитель авторитета, но также экзистенции для другой экзистенции, такое же преходящее существо, как и его больной, с которым он связан. Окончательных решений больше не существует. Границы обусловлены тем, что только в бытии, называемом трансценденцией, люди выявляют себя как существа, делящие радость и тяготы судьбы».

Прослеживая последовательность всех описанных стадий вплоть до того пункта, где кончается терапия и появляется человеческое общение, Ясперс указывает на его управляющую роль в процессе лечения, которое экзистенциальная коммуникация ни в коей мере не способна заменить. В этом пункте, по мнению философа, прослеживается самая глубокая из оппозиций терапии, определяемая тем, «сосредоточен ли врач на явлении биологического порядка, доступном исследованию методами естественных наук, или он апеллирует к свободе человека. Позволяя человеку целиком раствориться в биологии, врач допускает ошибку в отношении целостности «человеческого»; но столь же ошибочно было бы трактовать человеческую свободу как качественно определенное бытие, которое подобно природе, дано эмпирически и может использоваться в качестве одного из технических средств терапии. Жизнь можно лечить, но к свободе можно только взывать».