2. Аутоагрессия

Аутоагрессия, начиная с исследований классиков психоанализа (З.Фрейда, А.Адлера) всегда привлекала внимание психологов. Ряд суицидологов считает ее наряду с пессимистической личностной установкой определяющим свойством суицидального поведения. Можно было бы дать ей следующее определение: негативное отношение к себе, но оно было бы не полным. Негативное отношение к себе нередко характерно для невротика, который может остро переживать свою неполноценность, недееспособность ("я - неудачник"). При аутоагрессии негативное отношение к себе достигает крайней степени.

В клинике пограничных состояний часто можно наблюдать тенденции больных к самообвинению, вплоть до самобичевания, безмерного преувеличения своей вины. Такое состояние само по себе должно настораживать специалиста даже при отсутствии высказанных суицидальных намерений (чаще всего они скрываются). Этих больных следует включать в группу риска.

Как указывал В.Н. Мясищев, всякое отношение, также и агрессивное отношение к самому себе, не ограничивается сферой эмоций (депрессия, чувство вины), но включает в себя когнитивный компонент: крайне негативные самооценки, суицидальные мысли, а также пресуицидальные и суицидальные действия. Установлено, что аутоагрессии практически всегда в поведении суицидена предшествует гетероагрессия в отношении близких, которая выражается в подозрительности, необоснованных обвинениях и пр. Гетероагрессивность суицидентов может быть подвержена спокойным отношениям таких лиц к имеющим место среди их близких случаям самоубийств или других несчастий. Равнодушно - спокойное отношение к смерти человека, тем более к трагической смерти, можно считать проявлением гетероагрессии.

Попытки воздействовать на суицидента, убедить в возможности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жизни, часто вызывают обратный эффект - противодействие и отпор, и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную установку.

Здесь стратегия работы психотерапевта направлена, прежде всего, на разрушение крайне негативного отношения суицидента к себе, а значит на самоутверждение в кризисной ситуации. Основное здесь - внимательно проанализировать его жизнь, помочь "вспомнить" вытесненные в силу пессимистической установки те моменты, когда он в противоположность теперешнему состоянию проявлял дееспособность, решительность, чувствовал собственную правоту. При этом нужно обратить внимание на положительную окраску его "Я", положительные свойства личности (проявление доброты, заботы о других людях, уверенности в себе). Это поможет преодолеть и гетероагрессивные тенденции и чувство вины по отношению к близким людям.

Пессимистическая личностная установка на перспективы выхода из кризиса

Это наиболее интегративное психическое образование при суицидальном поведении. По данным Д.И. Узнадзе и его учеников, установка - это состояние психофизической готовности к определенному действию. Это интегральное единство, которое включает в себя по крайней мере три компонента: когнитивный, эмоционально-мотивационный и поведенческий. Для суицидальной установки это суицидальные мысли и намерения, эмоции, в которых преобладают депрессия, тревога, чувство вины, а также подготовка и реализация суицидальных действий. Если на ранних пресуицидальных фазах преобладают суицидальные мысли, а эмоциональный и поведенческие компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия: подготовка и исполнение акта суицида с депрессивными состояниями, и в свою очередь при депрессивных состояниях, особенно в их начальной и конечной фазе, часто можно наблюдать признаки суицидального поведения. Поэтому лица с такими состояниями должны находиться под повышенным контролем вследствие угрозы суицида.

Пессимистическая личностная установка, как известно, многим врачам-психотерапевтам, очень плохо поддается коррекции.

В первую очередь, и это является стержнем уже первой беседы с суицидентом, нужно убедить пациента пока не решать стоящий перед ним вопрос о жизни, о продолжении борьбы и др. На этом этапе не следует пытаться опровергнуть любую позицию пациента, это вызовет только протест, недоверие к психотерапевту. Нужно подождать, отложить вопрос на тот момент, когда пациент будет способен здраво рассуждать, взвешивать все "за" и "против". В первой же беседе с врачом суициденту предоставляется возможность ослабить свое эмоциональное напряжение, болезненные переживания в виде длительного рассказа о своей жизни, о всех обстоятельствах кризисной ситуации. Роль психотерапевта здесь сводится к доверительной позиции сочувственного понимания. Он не задает лишних вопросов, не комментирует, не пытается прибегать к коррекции - только выслушивает. Особенно поощряется выход агрессивных чувств по отношению к близким и самому себе, что раньше было неприемлемо для суицидентов в силу моральных и иных причин. Это ослабляет значимость таких агрессивных тенденций.