V этап развития медицинской этики - Биоэтика

С 70х годов XX столетия начался новый V этап развития медицинской этики - биоэтика

Биоэтика возникла из соединения философии и медицины, но превратилась в практическую философию, дающую возможность мудрому врачу подняться до божественных высот при решении вопросов жизни и смерти. Она выбрала в себя самые высокие и самые гуманные религиозные установления. Некоторые законы и принципы, выработанные биоэтикой, оказались настолько важными для человеческого сообщества, что явились толчком для принятия различных законов. Нарушение законов, принципов, правил медицинской этики, изложенных в международных, национальных, профессиональных этических кодексах, декларациях, присягах, клятвах, карается моральным осуждением коллег, презрением пациентов, их родственников, социального окружения. Нарушение государственных законов по вопросам медицинской этики (неоказание помощи, эвтаназия, медицинская тайна и др.) карается по решению суда в рамках

гражданского или уголовного права в зависимости от тяжести последствий этого нарушения.

слайд № 19

Биоэтика, как и медицинская этика, науки о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинского работника, которые в условиях новых медицинских технологий позволяют не только использовать достижения научно – технического прогресса на благо человека, но и предупреждать практикующего врача, ученого – медика о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, окружающему на миру, заставляя испытывать невольное «благоговение перед Жизнью». М. Я. Яровинский

…Биомедицинская этика, основанная в значительной мере на деонтологии и известных положениях клятвы Гиппократа, имеет вместе с тем принципиальные и глубокие от них отличия. Главным является то, что предметом биомедицинской этики являются в первую очередь быстро накопляющиеся новые достижения, глубокое их исследование и определение степени опасности в настоящем и будущем при их приложении к человечеству и обществу в целом. (Президент РАМН, акад. РАМН В. И. Покровский 1997)

Возникновение биоэтики ( по Силуяновой и. А.1997)

Профессор Эдмунд Д. Пеллегрино, директор Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (Вашингтон), констатирует, что принципиальные изменения в традиционной медицинской этике, которые привили к возникновению биоэтики, начались «раньше всего и отчетливее всего в США».

1969г. – образование исследовательского центра в области биоэтики – Института общества, этики и наук о жизни (Гастингский Центр, штат Нью-Йорк).

1971г. - образование Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (штат Вашингтон)

1972г. - публикация билля о правах пациентов Американской ассоциацией госпиталей.

1974-1978гг.–организация национальной комиссии по защите человека как субъекта биомедицинских и бихевиористских исследований.

1978г. – выход Энциклопедии по биоэтике (4 тома)

1980г. – создание президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и науках о поведении.

слайд № 21

Д. Уиклер, Д. Брок, А. Каплан, Р. Деджордж, Б. Герт, Р. Вич, написавшие специально для России краткий очерк современной биоэтики в США, полагают, что к возникновению американской биоэтики привели два фактора.

Во-первых, социально-политические события конца 60 начала 70х годов: общественное движение за гражданские права черных американцев, споры вокруг участия США в войне во Вьетнаме, компании признания интересов «женщин, американских индейцев, инвалидов, умственно неполноценных». По мнению авторов «Билль о правах пациентов» утвержден благодаря активной работе членов общественного движения «за права пациентов».

Во-вторых, набирающие силу изменения в медицинской науке и технологии. «Например, широкое использование аппаратов искусственного дыхания спасло жизнь одним больным, но другим пациентам лишь продляло процесс умирания. Эти условия, а также новаторские методы терапии, в частности пересадка органов, создали новые дилеммы как для врачей, так и для пациентов. Появившиеся публикации, рассказывающие о злоупотреблениях в области медицинских экспериментов над людьми, побудили обратить внимание на этику врачей и ученых-медиков»

Э. Пеллегрино в специальной монографии, посвященной анализу биоэтики в США, которая называется «Биоэтика в США», утверждает, что к изменениям в профессиональной врачебной этике и возникновению биоэтики привело взаимодействие четырех основных сил: научного прогресса, морального плюрализма, демократизации и экономических факторов.

Специфика биоэтики заключается в том, что она включает в себя описание и обобщение отдельных случаев, в которых возникают трудности решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Отдельный случай, рассмотренный с точки зрения моральных коллизий, предстает не как императивная норма для решения аналогичных конфликтных ситуаций, а лишь как образец, как руководство для принятия решений по аналогии.

Само собой разумеется, что моральное решение, найденной в каком-то отдельном случае, индивидуально и может выполнять лишь функцию морального образца, из которого нельзя вывести конкретные нравственные обязанности для врача и пациента.

Самая фундаментальная проблема биомедицинской этики состоит в том, что:

Охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе это позволить. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами – достоинством, свободой, индивидуальностью.

Формирование биоэтики совпало не только с движением за альтернативную науку и технологию, но и осознанием опасностей рассмотрения человека как объект наблюдения, экспериментирования и манипулирования.

Принципы биоэтики – соблюдение

• автономности индивида,

• свободы воли и выбора,

• информационного согласия.

Традиционно считалось, что первая цель медицины – защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижения этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляции.

Главная цель современной медицины – помощь благополучию пациента, восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих моментов. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Выделяют (В. А. Тихоненко, Т. А. Покуленко) семь основных аспектов автономии.

1. Уважение личности пациента

2. Оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях

3. Предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах)

4. Возможность выбора из альтернативных вариантов

5. Самостоятельность пациента в принятии решений

6. Возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения (со стороны пациента)

7. Вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи («терапевтическое сотрудничество»)

Паттернализм традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль (законопроект) о правах пациентов в конце 1972 года. Право пациента на автономию впервые получило официальное признание. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информационного согласия.

Под информационным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.

Информационное согласие можно условно разделить на два этапа.

1. Предоставление информации

2. Получения согласия.

I этап Предоставление информации включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

1. Характере и целях предлагаемого лечения;

2. Связанном с ним существенном риске; т.е. врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапности его материализации.

3. Возможных альтернативных данному виду лечения; т.е. врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент.

II этап Получение согласия.

Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии пациентом решений.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяют три основных стандарта определения компетентности.

1. Способность принять решение, основываясь на рациональных мотивах;

2. Способность прийти в результате решения к разумным целям;

3. Способность принимать решения вообще.

В теоретическом плане задачами медицинской биоэтики становится выявление этической оправданности и обоснованности моральных норм.

В области медицинской этики доминируют две теории морали: деонтологическая и утилитарная.

Деонтологическая теория считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним повелением. Следуя долгу, человек отказывается от корыстного ин­тереса и остается верен самому себе. Основным критерием нравственности выступает честность

И. Кант.

Утилитарная теория морали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человека является полезность

И. Бентам

«Согласно действующему в нашей стране законодательству, международные договоры и соглашения, в которых участвует Россия, имеют приоритет перед внутрироссийскими законами.

• при отсутствии в нашем законодательстве соответствующих норм международные нормы имеют на территории России прямое действие.

• если та или иная норма внутреннего законодательства вступает в противоречие с международно принятой нормой, то руководствоваться надлежит последний (международно принятой нормой).»

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (является структурой ООН)

ВМА – Всемирная медицинская организация

По мнению ВОЗ, люди имеют право рассчитывать на:

• получение в доступной и понятной форме информации, которая позволила бы им принимать сознательные решения по вопросам здоровья;

• получения честной информации, в которой были бы адекватно представлены опасности для здоровья и не содержалось бы ложных утверждений;

• то, что они не будут подвергаться методам неэтичной пропаганды;

• то, что их привлекут к участию в обсуждении вопросов, затрагивающих индивидуальное и общественное здоровье;

• то, что будут предприняты усилия по устранению препятствий для их участия в дискуссиях и будут предоставлены каналы коммуникации с лицами, принимающими решения;

• то, что они не будут вовлекаться силой или принуждаться к участию в оздоровительных или иных мероприятий против их воли.

«Здоровье» - это первая жизненная потребность, условие и неотъемлемая качественная характеристика жизни, динамическое равновесие организма (индивидуальное здоровье) или популяции (популяционное здоровье).

Здоровье населения, или «общественное здоровье» не является некой среднеарифметической суммой здоровья индивидов, составляющих популяцию, общину, нацию, общество. Это интегративная характеристика численности, структуры и качества народонаселения. С одной стороны, она отражает для составляющих популяцию индивидов степень вероятности прожить долгую и свободную от болезней и страданий жизнь, а с другой стороны, определяется жизнестойкость самой популяции и способности ее адаптации к условиям среды обитания, самозащите (обороне), творческому и эффективному труду, освоению природных ресурсов, устойчивому развитию и поддерживанию постоянного равновесия с природой.

(Венедиктов Д. Д., Чекнев Б. М., Харитонова Л. С., Чикин С. Я. 1997.)