Indications thérapeutiques dans les fractures du bassin

- Le traitement des fractures du bassin est avant tout celui d'un traumatisé choqué, qu'il faut réanimer et pour lequel il faut parfois faire une hémostase en urgence, soit par embolisation (à condition de disposer d'un radiologue rompu à cette technique) soit chirurgicalement.

Dans ces cas, la mise en place d'un clamp pelvien de GANZ ou d'un fixateur externe permet de stabiliser tout de suite les lésions et de traiter les complications vasculaires, viscérales, urologiques, périnéales et nerveuses.

En dehors de l'urgence vitale, les fractures du bassin sont traitées dans les jours qui suivent le traumatisme, après bilan radiologique complet et scanner.

- Le traitement des fractures du bassin est avant tout orthopédique, surtout pour les fractures simples de type A, mais aussi pour les fractures plus complexes de type B.

- Le traitement chirurgical est indiqué surtout lors des disjonctions et fractures très déplacées,

non réductibles ou très instables.

L'ostéosynthèse par plaque du pubis est indiquée dans les disjonctions de plus de 25 mm.

Les fixateurs externes sont de plus en plus utilisés pour stabiliser transversalement le bassin. On peut compléter l'action du fixateur externe par une traction longitudinale, dans certains cas de fracture par cisaillement. Le fixateur externe peut aussi compléter une ostéosynthèse sacro-iliaque par vissage.

- Dans les fractures de type C, avec instabilité, il est indiqué de faire une stabilisation postérieure par vissage ilio-sacré ou par plaque ou par barres sacrées (en cas de fracture du sacrum), suivi d'une ostéosynthèse antérieure pubienne pour permettre une mobilisation plus rapide et éviter les cals vicieux du bassin, qui sont de traitement secondaire extrêmement délicat.

- Dans tous les cas, le risque de complications thrombo-emboliques est majeur et sera prévenu.

Fractures du cotyle

Les fractures de la cavité cotyloïdienne sont relativement fréquentes et surviennent le plus souvent au cours d'accidents de la route ou après des chutes d'un lieu élevé. Ce sont souvent des polytraumatisés. Le cotyle est à la jonction de 2 pièces principales ; l’ischion et l’ilion.

Bassin normal avec les pièces principales qui le composent

CLINIQUE

Ces blessés se présentent souvent en état de choc.

La douleur de la hanche attire l'attention. Cette douleur est réveillée par la mobilisation du membre inférieur. Celui-ci peut paraître plus court en cas de luxation associée ou en cas de protrusion acétabulaire grave (pénétration de la tête du fémur dans le pelvis).

Il faut rechercher d'emblée les complications possibles :

- Complications viscérales pelviennes, toujours possibles et entretenant le choc.

- Complications vasculaires.

- Complications urinaires.

- Complications neurologiques (compression sciatique).

RADIOLOGIE C'est le bilan radiologique qui permet de faire le diagnostic.

Le bilan comprend systématiquement un cliché standard de face du bassin et 2 clichés obliques à 45° dits "incidence de 3/4 alaire" et "incidence de 3/4 obturateur" qui dégagent électivement l'aile iliaque et le trou obturateur.

Incidence de trois quart alaire Incidence de troisquart obturateur

L'étude soigneuse des clichés avec, si besoin est, le recours à des calques et la comparaison avec un compréhension sans laquelle le traitement ne peut pas être logique.

Les tomographies peuvent être utiles et surtout le scanner qui permet d'apprécier l'importance des déplacements, le nombre des fragments, les interpositions entre la tête et les parois du cotyle et une fracture associée de la tête toujours possible.

Examen de la hanche et du cotyle au scanner : coupes jointives Technique spéciale avec soustraction de la tête

Scanner avec reconstruction 3D d’une fracture de la paroi postérieure