- •Клинического обследования больного План академической истории болезни
- •Часть I пропедевтика внутренних болезней (II, III cеместры)
- •Клинического обследования больного
- •Данные субъективного исследования
- •1.Жалобы больного
- •2.Расспрос больного по системам органов
- •Система дыхания
- •Система пищеварения
- •Система мочеотделения
- •Нервная система, органы чувств
- •3. История настоящего заболевания - аnamnesis morbi
- •4.Эпидемиологический анамнез
- •5. История жизни больного - аnamnesis vitae
- •Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
- •1. Общий осмотр больного (inspectio)
- •2. Дыхательная система
- •3.Система кровообращения Осмотр сосудов шеи и сердечной (прекардиальной) области: пульсация в яремной ямке, пульсация артерий («пляска каротид»), набухание шейных вен и их пульсации; локаль-
- •4. Пищеварительная система
- •5. Мочеотделительная система
- •6. Опорно-двигательная система
- •7. Нервная система
- •8. Эндокринная система
- •Диагностический процесс
- •1. Синдромный диагноз
- •2. План верификации синдромного диагноза
- •3. Результаты лабораторно-инструментальных (параклинических) исследований
- •4. Заключение по верификации синдромного диагноза
- •План академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней
4. Заключение по верификации синдромного диагноза
Этот раздел является итогом академической истории болезни по курсу пропедевтики внутренних болезней, в котором оцениваются результаты верификации синдромов. В тех случаях, когда в результате верификации получены данные, требующие коррекции или ревизии синдромного диагноза, последний должен быть сформулирован вновь, а «патогенетическая цепочка» пересмотрена.
Возвращаясь к рассмотренным выше примерам, необходимо сопоставить выделенные синдромы с результатами параклинического обследования:
- синдром уплотнения легочной ткани, лихорадочный синдром, выявленные рентгенологические изменения в легких и лабораторные признаки воспаления дадут основание говорить о воспалительных изменениях легочной ткани;
- транзиторная форма синдрома ангинозных болей при физической нагрузке, депрессия сегмента ST, высокое содержание холестерина в крови, отсутствие воспалительных изменений дадут основание говорить о синдроме стенокардии напряжения.
Форма заключения может носить примерно такой вид: выявленная на прямой и правой боковой рентгенограммах грудной клетки инфильтрация легочной ткани в пределах нижней доли правого легкого подтверждает синдром уплотнения легочной ткани и в сочетании с лихорадочным синдромом, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренной СОЭ дают основание говорить о его воспалительном характере”.
Формулировка ведущего клинического синдрома выносится на титульный лист акаде-мической истории болезни (Приложение 1).
План академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней
Титульный лист
Паспортная часть
Субъективное обследование
Жалобы
Расспрос по системам органов
Анамнез развития болезни
Анамнез жизни.
Объективное обследование
Общее состояние
Система дыхания
Система кровообращения
Система пищеварения
Система мочевыделения
Опорно-двигательная система
Нервная система и органы чувств
Эндокринная система
Синдромный диагноз
Выделение клинических синдромов
Патогенетическая взаимосвязь выделенных синдромов, определение ведущего клинического синдрома
Верификация выделенных синдромов (план дополнительного обследования).
Результаты лабораторно-инструментального обследования
Заключение по формулировке синдромного диагноза
Перечень использованной литературы при написании академической истории болезни (библиография)