
- •Клинического обследования больного План академической истории болезни
- •Часть I пропедевтика внутренних болезней (II, III cеместры)
- •Клинического обследования больного
- •Данные субъективного исследования
- •1.Жалобы больного
- •2.Расспрос больного по системам органов
- •Система дыхания
- •Система пищеварения
- •Система мочеотделения
- •Нервная система, органы чувств
- •3. История настоящего заболевания - аnamnesis morbi
- •4.Эпидемиологический анамнез
- •5. История жизни больного - аnamnesis vitae
- •Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
- •1. Общий осмотр больного (inspectio)
- •2. Дыхательная система
- •3.Система кровообращения Осмотр сосудов шеи и сердечной (прекардиальной) области: пульсация в яремной ямке, пульсация артерий («пляска каротид»), набухание шейных вен и их пульсации; локаль-
- •4. Пищеварительная система
- •5. Мочеотделительная система
- •6. Опорно-двигательная система
- •7. Нервная система
- •8. Эндокринная система
- •Диагностический процесс
- •1. Синдромный диагноз
- •2. План верификации синдромного диагноза
- •3. Результаты лабораторно-инструментальных (параклинических) исследований
- •4. Заключение по верификации синдромного диагноза
- •План академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней
5. Мочеотделительная система
Осмотр поясничной области: деформации, изменения кожи.
Пальпация почек: величина, подвижность, болезненность; симптом Пастернацкого.
Перкуссия мочевого пузыря (высота стояния) в орто- и клиностатическом положении.
Пальпация мочевого пузыря.
6. Опорно-двигательная система
Мышцы: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная), тонус (повышенный, пониженный, нормальный); болезненность при пальпации и движении, уплотнеия в мышцах, дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей; результаты динамометрии.
Кости: исследуют кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации и движении; позвоночник, его форма (кифоз, лордоз, сколиоз), подвижность отделов, болезненность при движениях, пальпации и перкуссии остистых отростков; состояние плоских костей и трубчатых костей (искривление, укорочение, костные мозоли).
Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация); воспалительная припухлость периартикулярных тканей, симптом баллотирования, анкилозы; болезненность суставов при движениях и пальпации; треск, хруст, крепитация под исследующей рукой при движениях; объём активных и пассивных движений в суставах..
7. Нервная система
Психоэмоциональное состояние: настроение, отношение к своей болезни, к лечебным воздействиям, особенности поведения; память, внимание; речь, чтение, письмо; ориентация в пространстве и времени; критика.
Интеллект: нормальный, ослабленный, тугодумие, дебильность.
Расстройство чувствительности кожи.
Черепно-мозговые нервы.
Зрачки: величина, форма, реакция на свет (прямая, содружественная), конвергенция, аккомодация; корнеальный рефлекс.
Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.
Двигательные нарушения: ослабление силы конечностей, парезы, параличи; координация; сухожильные рефлексы.
Трофические расстройства.
Расстройство функции тазовых органов: неудержание и недержание моч, кала..
Вегетативная нервная система: дермографизм, потливость, сухость кожи, глазосердечный рефлекс, ортоклиностатическая проба.
Органы чувств (зрение, слух, обоняние, вкус).
8. Эндокринная система
Пропорциональность строения лицевого черепа и скелета. Особенности распределения подкожной жировой клетчатки. Окружности талии и бедер в см.
Щитовидная железа: размеры, относительная величина обеих долей, консистенция, пульсация, характер поверхности; симптомы офтальмопатии; тремор пальцев вытянутых рук.
Половые органы: аномалии развития, рост волос по мужскому или женскому типу.
Диагностический процесс
1. Синдромный диагноз
Клинические проявления болезни (симптомы), выявленные при расспросе и объективном обследовании больного на основании патогенетической и клинической общности объединяются в логические категории - синдромы.
Следует иметь ввиду, что сходные симптомы могут иметь разное происхождение и принадлежать разным синдромам. Например, боль одной и той же локализации, но имеющая разную характеристику (иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения), вероятно различна и по происхождению.
Технически выделение синдромов целесообразно провести следующим образом. Страницу вертикальной линией разделить на две половины: в левую последовательно выписать в столбик все симптомы и пронумеровать их, в правую - синдромы с указанием номеров симптомов, входящих в них (таблица 2).
Особое внимание необходимо уделить изменениям в полости рта, которые могут иметь отношение к соматическому заболеванию.
В дидактических целях после выделения синдромов необходимо построить так называемую патогенетическую цепочку, отражающую взаимосвязь синдромов (схема 2 в приложении)??? и определить ведущий синдром. Таких цепочек может быть более одной, что свидетельствует о наличии нескольких заболеваний и будет предметом изучения в курсе внутренних болезней.