Лечение хронических гепатитов

Лечение данного контингента больных - очень сложная и ответственная задача. Больным противопоказаны:

1. инсоляции, вакцинации;

2. физические и психические нагрузки;

3. тюбажи и желчегонные мероприятия, включая бальнеотерапию - т.к. возникает большая нагрузка на поврежденные гепатоциты;

4. физиопроцедуры, бани и сауна, переохлаждения, активные гидропроцедуры;

5. прием алкоголя.

Необходимо соблюдение:

1. постельного режима (т.к. в горизонтальном положении улучшается печеночный кровоток и процессы репарации);

2. диета - стол N5;

3. до минимума исключение всех химических, в т.ч. лекарственных воздействий на печень.

Медикаментозна терапия

Терапевтические мероприятия направлены на-

1. Уменьшение интоксикации.

2. Уменьшение мезенхимального воспаления.

3. По возможности - на устранение этиологического фактора.

Проблема лечения как острых, так и хронических форм поражений печени далека от разрешения.

I. Базисная терапия включает в себя:

- щадящий, ограничивающий физическую нагрузку режим;

- полноценную диету - стол N 5;

- витаминотерапию - витамины группы В, С, Е;

- при наличии синдрома малых признаков, печеночно-клеточной недостаточности, интоксикации необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств - гемодеза, глюкозы и физиологического раствора и т.д., назначение очистительных клизм и кишечных орошений с отварами трав - ромашки и других. Однако необходимо помнить, что гемодез и декстраны инактивируются в печени с высвобождением гистамина, что при гепатитах может вызывать побочные аллергические реакции. В отношении внутривенных вливаний глюкозы - печень обладает достаточным запасом гликогена и обильные вливания не целесообразны, так как ухудшается центральная гемодинамика в связи с нагрузкой на печень и сердце, что также может способствовать ухудшению функции этих органов;

- лечение дисбактериоза (направленное на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, подавление роста кишечной микро флоры в верхних отделах кишечника). Это комбинации эубиотиков, антибиотиков, бактериальных препаратов с одновременным назначением ферментов, не содержащих желчные кислоты - до 8-10 таб./сутки (панкреатин, панкурмен, мезим форте, трифермент, креон, нео-пампур, нигедаза, ораза, панзитрат, пролипаза, сомилаза, солизим и т.д.). Необходимо помнить о гепатотоксических свойствах антибиотиков и ограничить их в арсенале лекарственной терапии больных хроническими гепатитами.

II. Этиотропная терапия хронических вирусных поражений печени.

Она на сегодняшний день еще очень не совершенна и малоэффективна. Этиотропная терапия представлена препаратами альфа-интерферона и назначается только в фазу репликации вирусов. По данным литературы, эффективность ИФ-терапии составляет менее 50%. Идеальными показаниями к ее назначению являются:

- высокий уровень трансфераз независимо от сроков инфицирования;

- недавние сроки инфицирования;

- отсутствие сопутствующей патологии и суперинфицирования вирусом дельта, (отсутствие ко-инфекции HCV, HDV);

- абсолютным показанием является наличие HBeAg при хроническом гепатите В; а также выявление других маркеров репликации (ДНК-полимеразы, ДНК HBV), при хроническом гепатите С - HCV Ab класса IgM и РНК-полимеразы, РНК HСV, при хроническом гепатите Д - HDV Ab класса IgM, РНК-полимеразы, РНК HDV. В подавляющем большинстве случаев противовирусная терапия не приводит к элиминации вируса гепатита В, а лишь влияет на его биологический цикл развития. К тому же высокий процент побочных эффектов препарата и очень большая цена лекарства ограничивают его широкое применение.

Противовирусные препараты, применяемые в терапии хронических гепатитов:

Иитерфероны (a, b, g)

Природные:

1. альфа (ЧЛИ) - человеческий лейкоцитарный ИНФ, Эгиферон, Велферон, Альфаферон, Лейкинферон;

человеческий лимфобластный a-ИНФ - Виллферон;

2. бета (ЧФИ) - человеческий фибробластный ИНФ, Ферон;

3. гамма (ЧИИ) - человеческий иммунный ИНФ (гамма ИНФ).

Рекомбинантные:

1. альфа-2а - Реаферон, Роферон-А, Роферон Реаферон, Реальдирон, Интерферон;

2. альфа-2б - Интрон А, Инрек;

3. альфа-2с - Берофор, Виферон;

4. альфа-n1 - Виллферон;

5. бета - Рекомбинантные бета ИНФ (бетафероны - Бета-интерферон);

6. гамма - Рекомбинантные гамма ИНФ (гаммафероны - Гаммаферон).

Примерные дозы и схемы лечения некоторыми из ИНФ.

Велферон (интерферон: a-интерферон, велком) - в/м 10 млн ЕД 3 р/нед.; 5 млн ЕД 6 р/нед.

a₂-интерферон (лаферон, реаферон) - курсовая доза 100 млн ЕД по 1-2 млн. МЕ 2 раза/сут. 5-10 дней, затем по 1 млн. МЕ 2 раза/нед.

a₁-интерферон (интрон А) - по 5 млн ЕД в/м 3 р/нед. 6-18 месяцев.

Роферон - в/м по 10 млн. МЕ 3 раза/нед. 3-6 месяцев, затем в/м по 9 млн. МЕ 3 раза/нед. 12 месяцев.

ЧЛИ - человеческий лейкоцитарный интерферон.

Бетафор - по 5,5 млн. МЕ в/м ежедневно 21 день, затем 2 раза/нед. в течение 6 месяцев.

Виллферон - 5-10 млн. МЕ ежедневно 5 дней, затем 3 раза/нед. или 2,5-7,5 млн. МЕ ежедневно 1-2 недели, затем 3 раза/нед. в течение 4 недель.

Инрек - в/м ежедневно по 9-15 млн. МЕ на курс до 45 млн. МЕ.

Ферон - в/м ежедневно: 1-й день 8 млн. МЕ; 2-7-й дни по 6 млн. МЕ; с 8 по 28 дни - по 3 млн. МЕ.

Эгиферон - по 0,1-2 млн. МЕ в/м 1 раз/нед. в течение 4 недель.

Индукторы интерферона

Синтетические соединения

1. Низкомелекулярные:

- амиксин;

- камедон, циклоферон, неовир.

2. Полимеры:

- полудан;

- полигуацил;

- амплиген.

Природные соединения

1. Низкомолекулярные:

- мегасин;

- кагоцел;

- саврац;

- рогосин;

- гозалидон.

2. Полимеры:

- ларифан;

- ридостин.

Нуклеозиды

1. Арабинозида монофосфат (арабинозид А).

2. Видарабин.

3. Зидовидин.

4. Рибавирин (рибадимил, виразол).

5. Ацикловир (зовиракс, цикловир, веролекс).

6. 3'-тиоцидин.

7. Виролекс.

8. Цикловир.

9. Адапромин.

10. Арбидол.

11. Ретровир.

12. Ламивудин и другие не привели к желаемому результату и не избавили население земли от этой страшной инфекции.

Цитокины

1. Арбидол.

2. Неовир.

3. Циклоферон.

4. Лейкинферон - до 12 мес 10000 МЕ в/м введение различными схемами.

III. Гепатопротекторы

Их назначение себя не оправдало, т.к. доказано, что они никак не влияют на степень активности и исход болезни, а в ряде случаев способствуют усилению активности и развитию холестаза.

Однако эти препараты способны защитить, а в ряде случаев даже стабилизировать мембраны гепатоцитов, т.о. уменьшая повышенную проницаемость этих клеток. Показаны препараты в периоде обострения заболевания практически любой этиологии. Иногда они усиливают действие ИНФ. Препаратов обладающих гепатопротек-торным действием множество.

Это следующие группы -

1. Фосфолипидные гепатопротекторы: эплир, эссенциале.

2. Полифенольной природы: салсоколлин, максар, легалон. (син.силимарин, карсил, силибинин).

3. Препараты никотиновой кислоты: литонит, никогамол.

4. Препараты различных групп: айкорат, айкафосфат, гепастерил-А, гепастерил-Б, гепатофальк, гептрал, гепабионт, джувал, дюфальк, дипромоний, катерген, лактофальк, ЛИВ-52, липоевая кислота, литризон, орницетил, рибоксин, силибор, тиоктан, фосфаден, хофитол, липротек, трофопар и другие - представляют собой препараты растений, кислоты (яблочную, липоевую и др.), комплексы витаминов различных групп.

5. Вытяжки из печени крупного рогатого скота: вигератин, витогепат, эликсир перниксина, сирепар, фое лиофилиз ролланд и другие в настоящее время практически не применяются. Гепатопротекторной активностью обладают также антифермент-ные и нестероидные противовоспалительные препараты.

IV. Иммунодепрессанты.

К данной группе препаратов относятся глюкокортикоиды (ГКС), циклоспорин А, антиметаболиты (азатиоприн, 6-меркаптопурин), делагил. Их назначение оправдано лишь при аутоиммунных гепатитах, либо при резко выраженных мезенхимально-воспалительных реакциях, резких изменениях печеночных проб. Длительный их прием не целесообразен по ряду причин т.к.:

1. ГКС "уплотняют" мембраны гепатоцитов и задерживают в них вирус;

2. имеется масса побочных эффектов этих препаратов (синдром Кона, бактериальные суперинфекции, ульцерогенный эффект и т.д.).

Рекомендуют! дозы до 40-45 мг преднизолона в сутки короткими курсами в 21-28 дней. При положительном эффекте постепенная отмена по 10-15 мг в 3 месяца или в 2 года.

Рекомендуется также сочетание ГКС с а₂-интерфероном - ГКС - 21 день в дозе 45 мг в сутки со снижением дозы и отмены ее; a₂-интерферон (лаферон) - 4 млн ЕД в/м через день, на курс 100 млн ЕД лаферона.

V. Иммуномодуляторы.

Учитывая ведущую роль иммунологических нарушений в патогенезе хронических гепатитов, отсутствие адекватной противовирусной терапии и ограниченные возможности терапии перспективным является назначение иммуномодуляторов. С этой целью назначаются иммуноглобулины гепатита В; гамма-интерферон (неовир), да и все препараты ИФ (a-, b-, g- являются ничем иным, как иммуномодуляторами); цитокины - интерлейкин 2, интерлейкин 1; левамизол (декарис) - при дефекте супрессорной функции иммунных клеток: a-тимозин; нуклеинат натрия; комплевит; витамины группы С, Е; вакцины BCG; продигиозан; препараты вилочковой железы; спленин, ксеноперфузат селезенки, арбидол; прополин; амиксин; бактисуптил и другие.

При высокой степени активности воспалительного процесса, при болезни Вильсона-Коновалова и в случаях раннего фиброза назначается медегонный препарат Д-пенициламин в дозе 600-900 мг в сутки, курсом от 1 до 6 месяцев.

Однако Декарис может вызвать тяжелую печеночно-клеточную недостаточность ее наличие - противопоказания к назначению левамизола.