Торакальный индекс

Возраст	Мальчики	Девочки
3 мес	0,84	0,84
6 мес	0,81	0,82
9 мес	0,79	0,81
12мес	0,78	0,80
3 года	0,75	0,74
15 лет	0,74	0,72

У детей он, как правило, изменяется при рахите, а также при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудная клетка отмечается при пнев­мотораксе, пневмомедиастинуме.

При бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клет­ка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная). При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Для того чтобы установить, имеется ли асимметрия грудной клетки, используют измерение каждой полу­окружности сантиметровой лентой.

Втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диа­фрагмы, слегка заметное при спокойном дыхании у детей до 3 мес, — явление нормальное. У ребенка старше 4 мес этого не должно быть заметно при спо­койном дыхании. Такое втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает или на слишком мягкие ребра (рахит), либо на поражение дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межре­берных промежутков, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотического дыхания при крупе.

У здорового ребенка отмечается синхронное участие в дыхании обеих по­ловин грудной клетки. При плеврите, в меньшей степени при туберкулезных бронхоаденитах, ателектазе легкого, хронической пневмонии, при ее преиму­щественно односторонней локализации, можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает при дыхании.

Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спе­реди на уровне сосков, сзади — под углами лопаток. Измерение производят при спокойном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки.

При осмотре обращается внимание на тип дыхания. У детей раннего воз­раста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остается без изме­нений, у девочек с 5 — 6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии лег­ких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, меж­реберной невралгии.

Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение минуты, когда ребе­нок спит. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться для под­счета числа дыханий мягким стетоскопом, раструб которого держат около но­са ребенка. Этот способ дает возможность, не раздевая ребенка, подсчитать число дыханий. Иногда этим способом удается выслушать хрипы при брон­хите, бронхиолите и пневмонии. У спящего ребенка подсчет дыхания можно осуществлять положив руку ему на грудь или живот поверх одеяла.

Частота дыхания у детей

Возраст	Сон	Бодрствование
0-1 мес	30 (29 - 47)
1-6 мес	35 (20 - 60)	65 (50 - 75)
6-12 мес	27 (22 - 32)	60 (55 - 75)
1-4 года	20 (16 - 25)	33 (23 - 42)
4-10 лет	18 (13 - 23)	23 (15 - 36)
10-14 лет	16 (13 - 19)	21 (15 - 28)

У детей при поражении органов дыхания отмечается изменение в соотно­шении между частотой дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3 — 3,5 удара пульса, у детей старше года на одно дыхание — 4 удара. При поражении легких (пневмонии) эти соотно­шения изменяются и становятся 1:2, 1:3, так как дыхание учащается в боль­шей, а пульс — в меньшей мере.

Если изменение соотношения между пульсом и дыханием помогает отли­чить легочное поражение от поражения других органов и систем, то измене­ние продолжительности вдоха — выдоха нередко помогает отдифференциро­вать одно легочное заболевание от другого. Так, резко удлиняется выдох при бронхиальной астме и при пневмонии с синдромом обструкции, а вдох — при ларингите, ларингоспазме, крупе, инород­ном теле, опухоли и кистах дыхательных путей, фиброзе легких. Вместе с тем мощность форсированного вдоха или выдоха при этих заболеваниях снижается, что говорит о нарушении бронхиальной проводимости.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т.е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи). Одышка возникает при гипоксемии, гиперкапнии, избытке различных недоокисленных продуктов, на­капливающихся в крови и веществе мозга, а также ацидозе.

Формы одышки. Инспираторная одышка. Наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное су­жение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т. д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением подложечной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением m. sternocleidomastoideus и других вспомогательных мышц. Экспираторная одышка. Грудная клетка приподнята кверху и по­чти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота, наоборот, напря­жены. Выдох совершается медленно, иногда со свистом. Наблюдается при бронхиальной астме, при частичном сдавлении бронхов.

Одышка Шика. Экспираторное «пыхтение» зависит от сдавления ту­беркулезными инфильтратами и лимфатическими узлами корня легкого, ниж­ней части трахеи и бронхов, свободно пропускающими воздух только при вдохе.

Смешанная одышка— экспираторно-инспираторная, проявляется вздутием грудной клетки и втяжением уступчивых мест. Сме­шанная одышка свойственна бронхиолиту и пневмонии.

Стенотическое дыхание объясняется затрудненным прохожде­нием воздуха по верхним дыхательным путям (круп, сдавление опухолью).

Удушье приступами — астма. Вдох и выдох при этом громкие, протяжные, часто слышны на расстоянии. Свойственно бронхиальной астме.

Особенно значительные нарушения дыхания у новорожденных наблю­даются при респираторном дистресс-синдроме, который всег­да сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Респираторный дистресс-синдром чаще наблюдается у недоношенных детей.

При респираторном дистресс-синдроме крик ребенка при рождении слабый или даже отсутствует. Отмечается выраженная мышечная гипотония, снижение рефлексов, бледность или цианоз. Обращает на себя внимание, что дыхание у ребенка со стонущим вдохом, но без стенотического дыхательного шума, поверхностное. При осмотре ребенка можно по клиническим признакам уже составить представление о тяжести состояния (табл. 1).

Таблица 1. Критерии тяжести респрираторного дистресс-синдрома

Критерии	Степень тяжести
	0	I	II
Сравнительные движения грудины и живота	Синхронные	Позднее западение грудины, минимальное выпячивание живота		Дыхание парадоксальное
Втяжение межреберных промежутков	Нет	Умеренное		Значительное
Втяжение грудины	»	»		»
Западение подбородка во время вдоха	»	Наблюдается, но рот остается закрытым		Наблюдается, но рот открыт
Экспираторное хрюканье	»	Выслушивается только с помощью стетоскопа		Слышится без стетоскопа

Врожденный стридор — своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, ку­дахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при пере­носе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; и наобо­рот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивает­ся к 2 — 3 годам. В основе этого заболевания, по мнению большинства авто­ров, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгортанные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые па­руса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. Когда у ре­бенка выявляется стридор, нужно выяснить, нет ли значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение характера дыха­ния. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопиче­ское исследование для выяснения, не вызывается ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых связок. Необходимо также помнить о ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появления стридорозного дыхания.