Акт обследования условий жизни семьи

1. Сведения о членах семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес регистрации и адрес фактического проживания, контактный телефон	Место работы, учёбы

2. Жилищные условия: квартира благоустроенная, квартира неблагоустроенная, дом благоустроенный, дом неблагоустроенный, общежитие, коммунальная квартира, нет постоянного жилья; жилье в размене (нужное отметить).

3. Оценка санитарно- гигиенического состояния жилья (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное):_________________________________________________________

4. Совокупный доход семьи (зарплата, выплаты на детей: пособия, пенсия, алименты, стипендия) ___________________________________________________________________

5. Статус семьи: полная, одинокая(ий) мать (отец), приемная, опекунская, многодетная, малообеспеченная, семья с детьми-инвалидами, один из родителей – инвалид, оба родителя- инвалида, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, иное (нужное отметить).

6. Сведения о ребенке :

6.1. Сведения о здоровье (наличие инвалидности) _____________________________________________________________________________

6.2. Взаимоотношения ребенка с родителями_____________________________________

6.3. Взаимоотношения ребенка с другими членами семьи___________________________

6.4. Поведение ребенка ______________________________________________________

6.5. Интересы, друзья ребенка, досуг _____________________________________________

6.6. Питание, одежда, личная гигиена ____________________________________________

6.7.Проблемы, имеющиеся у ребенка ( в том силе среды обитания)

_____________________________________________________________________________

7. Психологическая обстановка в семье (наличие скандалов, драк, насилия, в т.ч. экономического, сексуального, физического и др.)_________________________________

8. Отношение к ребенку со стороны родителей:

Со стороны матери____________________________________________________________

Со стороны отца ______________________________________________________________

9. Дополнительная информация о семье

Закреплены за учреждениями:

Поликлиника № _____________________

Детская поликлиника № ______________

Школа №________________ класс______

Дошкольное образовательное учреждение №_________________

Другие учреждения____________________

10. Имеющиеся проблемы ______________________________________________________

11. Необходимая помощь: медицинская, социальная, правовая, психологическая, педагогическая, материальная и т.д. ______________________________________________

12.Рекомендации для членов межведомственной/междисциплинарной комиссии

_____________________________________________________________________________

Дата обследования ______________________

Составлен участковым

социальным работником ( ФИО)

подпись