1Сих0с0матический симптом 102

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПЕРЕЖИВАНИЙ ПОТЕРИ ОБЪЕКТА 110

1Сихосоматическии симптом |сак результат алекситимии 118

:ИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом \К РЕЗУЛЬТАТ РОЛЕВОГО КОНФЛИКТА. ОРИЯ МОРЕНО 123

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ Я. КОНЦЕПЦИЯ АММОНА 132

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ДИСФУНКЦИИ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ 164

КОНЦЕПЦИЯ СТРУКТУРНО-ДИСКРЕТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИКИ СЕМЕНОВА. АКУПУНКТУРНОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ (АП) 176

Приложение 1 215

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ (ИСАЕВ, 2001) 215

Приложение 2 220

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ* 220

Приложение 3 241

КЛИНИКО-БИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД Сбор информации 241

Семейный анамнез 241

История развития ребенка 242

Раннее моторное и психоэмоциональное развитие 243

Оценка развития ребенка в период от 1 года до 3 лет 244

История развития ребенка в период от 3 лет до 5-5,5-летнего возраста 245

История развития ребенка в период от 5,5 до 7 лет 246

Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7 до 10-11 лет) 248

Приложение 4 ОБЩЕЕ СЕМЕЙНО- ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ 252

Приложение 5 259

Карта наблюдения 260

Особенности личности 262

Семейный анамнез 263

Родительская семья 264

Приложение 6 267

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКА (ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС) 267

Особенности личности подростка 269

Карта первичного приема подростка 271

Приложение 7 273

СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ ПО КЕРНБЕРГУ 273

Начальная фаза интервью 275

Средняя фаза интервью 278

Заключительная фаза структурного интервью 289

Приложение 8 ТИПЫ ВОПРОСОВ ПРИ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ 290

Линейные вопросы 293

Циркулярные вопросы 294

Стратегические вопросы 294

Рефлексивные вопросы 295

Приложение 9 301

адапт^ой недостаточности и внешние условия j хихосоциалькЦии, связанные с особенностями ¹ ~ ^Viv воздействий окружения на больного.

многоос^АЯА^_{АГИОСТИКА Й} И ПОДРОС''

(Сро.мс обцж

и поведенчуИзвестной классификации психичес- ^Ки?тет и многоо^ских расстройств — МКБ-10 — суще- ^с , болезней ^ севая схема классификации психичес- *^H\S),pa3pa6cx'детского и подросткового возраста * (ковой пси^танная специально для детской и под- ^роС/>УДНИчеств^Иатрии группой детских психиатров в ^С ji, или изме^ с ВОЗ. Она включает в себя шесть °^сс прений: клинический психиатрический синдром (первая ось), нарушения развития (вторая ось), уровень интеллекта (третья ось), физические болезни и нарушения (четвертая ось), аномальные психосоциаль­ные условия (пятая ось), степень тяжести имеющихся нарушений (шестая ось).

Категории первой оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами FO —F5, а также F9; категории второй оси — F80 —F83, а так­же F6; категории третьей оси частично расположены в рубрике F7; категории четвертой оси расположены в разделах А—Е и G —Y МКБ-10.

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему пси­хосоциальных влияний, обозначенную как пятая ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отра­жает внутрисемейные отношения; группы 5, 7 и 8 — особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (пятая ось)

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

   1. Недостаток тепла во взаимоотношениях роди­телей и детей.

   2. Дисгармония между взрослыми в семье.

   3. Враждебное отношение к ребенку.

   4. Телесные наказания.

   5. Сексуальные злоупотребления (инцест).

2. Психические расстройства, отклоняющееся пове­дение или препятствия нормальному развитию ре­бенка в семье.

   1. Психическое расстройство или отклоняющее­ся поведение одного из родителей.

   2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

   3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные

коммуникации.

4. Неадекватные условия воспитания.

   1. Гиперпротекция.

   2. Недостаточный родительский надзор и управ­ление.

   3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

   4. Несоответствующие требования и запреты ро­дителей .

5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

   1. Воспитание в интернате.

   2. Длительный конфликт между родителями.

   3. Изолированная семья.

   4. Условия жизни с возможными психосоциаль­ными вредностями.

6. Острые, отягощающие жизненные события.

   1. Потеря любви.

   2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.

   3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

   4. События, приводящие к понижению самооценки.

   5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.

   6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.

7. Отягощающие факторы микросоциального окруже­

ния.

1. Дискриминация одного из членов семьи.

2. Миграция или эмиграция семьи.

1. Хронические интерперсональные трудности ком­

муникации в школе или на работе.

1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.

2. Роль «козла отпущения».

3. Хронический стресс в школе или на работе.

1. Отягчающие обстоятельства вследствие психичес­

ких отклонений у детей.

1. Воспитание в интернате вследствие психичес­кого расстройства.

2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду.

9-3. Другие обстоятельства, приводящие к сниже­нию самооценки.

МНОГООСЕВОЙ КОД

1. Клинический психиатрический диагноз

2. Нарушения развития

3. Уровень интеллекта

4. Физические болезни и нарушения

5. Аномальные психосоциальные условия

6. Степень тяжести имеющихся нарушений

Определение степени тяжести расстройства позво­лило в рамках многоосевой классификации (шестая ось) создать глобальный оценочный код (табл. 2),

Шестую ось можно использовать и как критерий эффективности любой терапии.

Таблица 2. Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков

Баллы	Параметры
10	Оптимальное функционирование во всех областях
9	Хорошее функционирование во воех областях
В	Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками
7	Сложности в одной области, но в общем достаточно успешное функционирование
6	Переменное функционирование со сгюрадическими трудностями или симптомами во многих, но не во всех областях
5	Среднее снижение функционирования в нескольких социальных областях или сильное западение функции в одной области
4	Сильное снижение функционирования во многих областях и неспособность функционировать в какой-то одной области
3	Неслосххоность функционировать почти во всех областях
2	Нуждается в значительной заботе
1	Нуждается в постоянной заботе

Многофакторный подход к диагностике психосома­тических расстройств особенно важен именно для дет­ской и подростковой клиники. Учет помимо клиничес­кого психиатрического сивдрома (на котором основы­вается используемый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной оси, дает возможность оценить наличие психиатричес­кого синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотера­пии и психопрофилактических мероприятий.

Приведем пример использования многоосевого диагноза в консультировании и психотерапии паци­ента поликлиники.

Илья П., 10 лет

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 5

Обратился с жалобами на частые колющие и ноющие боли в жи­воте после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5— 20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, не­сколько чаще боли возникают после употребления молока, сла­достей, рыбы, кислых яблок, хлеба. Прекращаются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдер­живает трехчасового промежутка между приемами пищи. Перио­дически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют.

Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведения: болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного по­ведения, снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизодический ночной энурез.

Наследственность отягощена различными психосоматическими за­болеваниями по линии матери и отца.

Мальчик родился в результате второй беременности (первый ре­бенок — недоношенный мертворожденный, с пороками развития — в том числе анэнцефалия; мать обследована в генетическом цен­тре и женской консультации — причина не выяснена). Беремен­ность протекала с токсикозом в первой половине, на фоне хрони­ческого пиелонефрита (длительная фебрильная температура, ста­ционарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился весом 3650 г, ростом 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8— 9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вяло. Выписан на шестой день с невосстановленной массой — 3550 г.

В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, сры- гивания, опрелости в складках. В возрасте одного месяца у ре­бенка был обнаружен в крови золотистый стафилококк. Полу­чал медикаментозное лечение. Грудное вскармливание — до двух недель, затем — искусственное вскармливание. Фразовая речь — с трех лет, примерно в это же время становится очень подвиж­ным. «Расторможенность» уменьшилась к пяти годам.

Анэнцефалия -

врожденное отсут­ствие мозга

Шкала Апгар — де­сятибалльная шкала оценки здоровья но­ворожденного на момент после родов

Золотистый стафи­лококк — микроор­ганизм, часто вызы­вающий заражение крови

Пока Илье не исполнилось 3 года, семья живет в деревне, маль­чик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечит­ся, прививки не проводятся. В 3 года, после начала посещений детского сада, возникают частые простудные заболевания, повто­ряющиеся двусторонние отиты, фарингиты, аденоидиты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптоматических

средств). С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного эну­реза (до нескольких раз в неделю).

8 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема температуры; ребенок обследован в дневном стационаре. Диагноз — дискине- зия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузы­ря. Предписана диета, ферменты, желчегонные травы. В 6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диагнозом: группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы второй сте­пени, эутиреоз.

Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость отличная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, фор­тепиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет редко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туалет, и затем он засыпает до утра.

Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отмечен подъем температуры до 39 °С, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Диагноз: острый гастроэнтероко- лит. Получал антибиотики и препараты, восстанавливающие кишеч­ную флору. Через две недели от начала заболевания консультиро­ван инфекционистом по поводу субфебрилитета, болей в животе. Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма. Назначен лево- мицетин. После первого дня приема препарата появилась аллер­гическая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамици- на — 10 дней.

Субфебрилитет —

"Температура тела от 3 7 до 3 8 °С

fёзидуалъно-орга- ническая энцефа­лопатия — остаточ­ные изменения пос­ле перенесенных органических забо­леваний в период беременности или вскоре после родов

В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учаще­ние болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температуры до 37,6 °С. Стул нормальный. Иммунологические пробы отрицатель­ные. Через неделю появилась сыпь на лице, туловище, конечнос­тях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных су­ставов при ходьбе, температура субфебрильная, нарушений стула нет. Получал комплексное лечение. В сентябре 1997 года обсле­дован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в жи­воте. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит. В октябре 1997 года оформлено обучение на дому. В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: рези- дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический синдром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез (недостаточность сегментов S₃—S₅ позвоночника). С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и наблюдается в городском диагностическом центре, получая реко-

мендации и леченн^

атром й гастроэнт^« 'различных специалистов. Участковым педи- дался. Рвкомецдов^_{огом ПО}„_{иклиники в 1э98 году не на6лю}.

леводов. «t>KeroflH<^ ^ _{диета с} исключением легкоусвояемых уг- на сахар натощак ""^мнительный тип» сахарных кривых, анализ находился на строн^-^д, _{в норме в янмре 19gg года ребен(ж} роны матери. -"

В связи с обнаружу

клонений в иммунЦЧ_{м при очередном} обследовании в ГДЦ от- мов рекомендован^)^ _{ме и непонятностыо} цинических симпто- Результаты копал "Совести консилиум на кафедре педиатрии, ностью T-mieK>4Hor^i_w д_{иагн03: ВТО}ричное ИДС с недостаточ­ен эрозивный гаст.'о _{1вена и} фагоцитарной системы. Хроничес- ированный, аллерг ^_{уоденит емвшанно}й этиологии (НР-ассоци- функц^ей, стадия ^<\^|*'Ц_(:|<ид| _с повышенной кислотообразующей ческии). Нарушени^6^_{Стрения}_ Панкреатит (реактивный, аллерги- дочно-хишечного тр^ '^ерантности к глюкозе. Дискинезия желу- шечника). Синдром Рц,,

{дискинезия желчевы водящих путей, ки- матит, стадия вечного дисбактериоза. Атопический дер-

позвоночника ^ Р'Ниссии. Нестабильность шейного отдела □тонический синдрс^ _{Синдром внутричврвпмой гипертензии}. _Ми-

ность. номалия рг^ Ч, периферическая цервикальная недостаточ- ночмика {лестничная пояснично-крестцового отдела поэво-

ца). Ночкой энурез. ^ ^_{формация} L_s-S„ нестабильность крест-

Студенту без «адищ

понять, через чтсО'^ц. * " "

^г 'Лого образования, читая эти диагнозы, важно

результат несогла^ о_6вжж| _{Таков обилие диагн01С18} _

'Сс,.

Чнного действия специалистов и отсутствие у ^х системного мышления.

Поводом к приглакц ■ «

бенка, где все членьП%_ю психотерапевта послужил рисунок ре- чика отвернуто от оЛ* е..

чика отвернуто от сО¹с.

^{г 7} W нарисованы в разных углах, лицо маль-

Отелей.

Клинико-пс>, сываемого случа_ч/%_терапевтическое заключение опи- описанного мно ^ Построено с использованием выше-