При анализе жалоб учитываются следующие параметры:

• субъективные проявления болезни, которые беспоко­ят пациента или родителя в момент беседы со специа­листом. Например головные боли или манкирование учебой;

• проявления болезни, которые на момент беседы со спе­циалистом отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течение дня, недели или месяца. Напри-

Нейродермит - психосоматичес­кое кожное забо­левание, сопро­вождаемое силь­ным зудом

Основы

мер ночные страхи, возникающие один раз в месяц;

• симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (обострение нейро­дермита после критики матери).

Молодых специалистов в области психического здо­ровья иногда смущает то обстоятельство, что указан­ные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — исто­рии как таковой, но, тем не менее, их следует учиты­вать при формировании раздела «Жалобы», поскольку это позволяет на самом раннем этапе интервыоирова-

ния получить максимально цельную картину расстрой­ства. Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выст­раиваются в хронологическом порядке, поскольку жа­лобы рассматриваются в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие пациента прояв­ления заболевания безотносительно их взаимного раз­вития во времени, а значит, некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а следовательно, и выясняется при оп­росе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психосоматического расстройства.

Контекст предъявляемых жалоб включает ситуа­ции, в которых основная проблема возникает наибо­лее часто. Этот раздел дает нам информацию обинтер- акционных аспектах проблемы и открывает возмож­ности поиска ресурсов.

Гипотеза появления проблемы, предложенная па­циентом или членами его семьи, выявляет внутрисе­мейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения про­блемы. (Например, заболевание Юрия (см. учебный пример № 9) обостряется чаще всего тогда, когда жена усиливает над ним контроль: не дает ему возможнос­ти общаться с друзьями, постоянно везде его сопро­вождает). Такой порядок описания не позволит про­пустить и явления коморбидности.

На основании симптомов заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем па­циента. О становимся на некоторых особенностях симптомов:

• невротический симптом или поведенческая про­блема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и слу­жить проявлениями любого психиатрического синдрома;

• проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, ле­карства) могут играть определенную роль в возник­новении эмоциональных и поведенческих рас­стройств у детей и подростков;

• резидуальные симптомы общего расстройства раз­вития, а также специфические расстройства раз­вития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от послед­них их именуют неврозоподобными;

• особенности темперамента и личностные рас­стройства вносят своеобразие в клиническую кар­тину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;

П поведенческие проблемы, синдром дефицита вни­мания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолиро­ванно, быть симптомами отдельного психическо­го расстройства или отражать коморбидность;

• проблемы адаптации-дезадаптации могут встре­чаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением психосоматического, лично­стного или эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными от­ношениями пациента, его экосистемой, а не толь­ко с самим пациентом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10

«Классические» психосоматические заболева­ния, согласно новым классификационным критери­ям, диагностируются прежде всего как органичес­кие болезни. Если психологическим процессам при­дается существенное значение в возникновении и поддержании этих болезней, то в качестве дополни­тельного психического диагноза в МКБ-10 приме­няется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезня­ми, классифицированными в других рубриках). В

05М-1Удля этого существует код 316 (специфичес­кие психические факторы, влияющие на соматичес­кое заболевание).

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих | странах. Многие психологи и психотерапевты находят I \ МКБ-10 ограниченным для использования при анализе I

психосоматических проблем и планировании I психотерапии. Тем не менее диагноз дисциплинирует | \ мышление специалиста, предохраняет от ошибок при I назначении методов психотерапии. |

Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня. В медицине важно классифициро­вать не только признаки, но и индивидов по типудиаг- нозов.

Со времени выделения Кулленом неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стигма­ми. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обозначение которых было различно: вегетативные, висцеровегетативные, си­стемные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососу- дистая дистония. В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994, эти нару­шения отнесены к классу «соматоформных рас­стройств».

В дискуссии вокруг новейших систем классифика­ции встречается несколько основных понятий, кото­рые подходят для МКБ и DSM. Ниже приведены ва­рианты соматоформных расстройств двух наиболее ведущих классификационных систем мира.