Патоморфология холангита.

Холангит в зависимости от распространенности процесса делят на сегментарный (внутри- или внепеченочный), распространенный и тотальный.

Острый холангит, в зависимости от характера воспаления, может быть:

• катаральный;

• гнойный;

• флегмонозный;

• гнилостный.

Последние две формы холангита, как правило, сочетаются с абсцедированием (формирование множественных абсцессов печени).

Хронический холангит, в зависимости от характера воспаления, может быть:

• катаральный;

• гнойный;

• склерозирующий.

Клиника острого холангита

Типичным симптомокомплексом острого холангита является триада Шарко:

• интенсивная боль в правом подреберьи;

• гипертермия, достигающая 39…40^оС;

• желтуха.

Расстройство пигментного обмена обусловлено комбинированной причиной – паренхиматозный компонент (токсическое и воспалительное поражение гепатоцитов) и механический. При холедохолитиазе преобладает механический компонент.

В зависимости от выраженности эндотоксикоза возможно относительно легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания.

Непременным признаком острого холангита является лейкоцитоз, сдвиг белой формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ, диспротеинемия.

Хронический холангит клинически манифестируется периодами ремиссии и обострения, что обусловлено образом жизни.

В период ремиссии (затихания воспалительного процесса) хронический холангит протекает практически бессимптомно.

При обострении процесса появляются все признаки острого холангита.

Объективно отмечается различной степени сухость кожных покровов, потеря массы тела, повышение температуры, тахикардия, одышка.

Живот болезнен в правом подреберьи, пальпируется увеличенная печень, край ее закруглен и резко болезненный.

Диагностика

• Ультразвуковое исследование;

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

• Компьютерная томография, ЯМР.

Лечение

При холангитах без механического препятствия производится интенсивная антибактериальная и детоксикационная терапия.

При наличии механического препятствия (холедолитиаз, стриктуры и др.) производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или срочная операция по устранению первопричины и наружное дренирование желчных путей.

У больных пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующей патологии первым этапом при остром холангите срочно выполняются либо чрескожное дренирование (декомпрессия) пузыря, либо эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Глава IX. Основные заболевания поджелудочной железы

1. Острый панкреатит

2. Хронический панкреатит

3. Кисты поджелудочной железы

4. Опухоли поджелудочной железы

4.1. Доброкачественные

4.2. Рак поджелудочной железы

Острый панкреатит

Острый панкреатит – это внезапно начавшееся и лавинообразно нарастающее поражение поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолитический ферментативный процесс, развивающийся на фоне местных циркуляторных нарушений в поджелудочной железе. Присоединение инфекции и собственно воспаление поджелудочной железы является вторичным.

Этиология

Панкреатит - это полиэтиологическое заболевание с единым патогенезом.

Этиологические факторы в значительной степени определяют клиническое течение, тактику лечения и возможный прогноз острого панкреатита.

Классификация острого панкреатита в зависимости от этиологического фактора:

1. Билиарный

2. Алкогольный

3. Травматический

4. Послеоперационный

5. Алиментарный

6. Редкие формы

7. Смешанный

8. Идиопатический

Билиарный панкреатит развивается вследствие первичного заболевания желчного пузыря и желчных ходов (желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит) и нередко является осложнением деструктивного холецистита, гнойного холангита и/или механической желтухи, что определяет тактику лечения подобных больных: срочная операция, обязательная декомпрессия желчевыводящих путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, пункция желчного пузыря под УЗИ-контролем и др.).

Алкогольный панкреатит, наряду с билиарным, является наиболее частой формой данного заболевания. Алкоголь (этанол), но особенно его суррогаты, вызывают панкреатиты, протекающие с тяжелым токсикозом, обусловленным экзотоксинами (суррогаты алкоголя) и эндотоксинами (тканевая и энзимная токсемия), весьма часто осложняются психозами.

Поэтому консервативная терапия алкогольного панкреатита весьма сложная. На алкогольные формы заболевания приходится около 50% общей летальности при остром панкреатите.

Травматический панкреатит развивается вследствие закрытой или открытой травмы органов брюшной полости, поэтому хирургическая тактика определяется характером повреждения полых или паренхиматозных органов и самой поджелудочной железы, что выявляется путем лапароскопии или лапаротомии.

Следует иметь в виду, что механические повреждения ткани поджелудочной железы сопровождаются кровотечением различной интенсивности. Вследствие этого образуются гематомы забрюшинного пространства, кровоподтеки в мезаколон и корне брыжейки тонкой кишки, что существенно усугубляет течение травматического панкреатита, поскольку у больных изначально развивается стойкий парез кишечника, вплоть до паралитической непроходимости.

Послеоперационный панкреатит развивается значительно чаще, чем диагностируется. Но поскольку в послеоперационном периоде проводится интенсивная синдромальная терапия, поэтому панкреатит чаще всего купируется на стадии серозного отека.

Послеоперационный панкреатит, в принципе, может быть отнесен к травматическому; хотя причиной его в подавляющем большинстве случаев является не прямое повреждение поджелудочной железы, а циркуляторный или рефлекторный механизмы.

Зная возможность развития послеоперационного панкреатита и его причину, необходимо в раннем послеоперационном периоде проводить соответствующие профилактические мероприятия (новокаиновые .блокады, адекватнее обезболивание, спазмолитики, ингибирование функции желудка и поджелудочной железы и др.), которые предупредят развитие данного осложнения.

Алиментарный панкреатит этиологически связан с факторами питания. Алиментарные факторы могут играть роль первичного пускового механизма острого панкреатита, однако особую значимость пищевой режим имеет при рецидивирующем панкреатите. Рецидив острого панкреатита, как правило, связан либо с нарушением питания, либо с приемом алкоголя.

Профилактика рецидива данного заболевания практически немыслема без категорического запрещения приема алкоголя и соблюдения соответствующей диеты, исключающей употребление мяса утки, жирной свинины, копченостей, острых специй, концентрированных соков, крепких бульонов, чая и других продуктов.

Редкие формы острого панкреатита развиваются как осложнение при ряде заболеваний.

Так, язвенная болезнь 12ПК или пилородуоденальной зоны (малой кривизны), пенетрирующая в поджелудочную железу при определенных условиях может осложниться острым панкреатитом.

Подобное осложнение встречается при аллергическом гастрите, опухолях паращитовидных желез и других заболеваниях.

Смешанный панкреатит развивается в тех случаях, когда имеет место одновременное воздействие нескольких этиологических факторов.

Так, у больных желчнокаменной болезнью при приеме алкоголя или жареной пищи может возникнуть острый панкреатит, при этом желчнокаменная болезнь может быть как сопутствующим, так и ведущим фактором панкреатита.

Следует всегда иметь в виду, что предшествующие морфологические изменения гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны определяют степень и глубину возникающего острого панкреатита.

Идиопатический панкреатит, подобный диагноз выставляется в тех случаях, когда не удается выяснить непосредственную причину заболевания. Чаще всего в этих случаях имеет место алкогольная этиология, но пациенты неохотно признают данную причину болезни, поскольку это «вредит» их престижу.

Изложенная этиологическая классификация объективно обоснована, а выяснение причины возникновения острого панкреатита имеет важное значение при профилактике и лечении данного заболевания.