Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензия – это клинический синдром, возникающий при развитии препятствия току крови в системе воротной вены.

Этиология и патогенез.

Уровень препятствия (блок) кровотоку в системе воротной вены в значительной степени определяет клинику и исход заболевания.

• Предпеченочный блок:

• атрезия или кавернозная трансформация воротной вены;

• тромбоз воротной вены или ее ветвей;

• сдавление воротной вены или ее ветвей;

• артерио-венозный свищ в системе воротной вены.

• Внутрипеченочный блок:

• цирроз печени;

• внутрипеченочные опухоли, альвеококкоз

• врожденные аномалии портального русла печени

• Надпеченочный блок

• болезнь Бадд-Хиари (Киари) – флебит печеночных вен с последующим тромбозом (облитерацией);

• синдром Бадд Хиари (Киари) – сдавление или окклюзия нижней полой вены на уровне впадения печеночных вен или выше;

• сдавливающий (констриктивный) перикардит;

• декомпенсированный порок сердца.

Клиника

При предпеченочном блоке функция печени длительное время существенно не страдает, поэтому асцит наблюдается крайне редко.

Наиболее типичные симптомы:

• кровотечение из расширенных вен пищевода;

• печень не увеличена, край ее острый;

• спленомегалия;

• гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение свертываемости крови)

При внутрипеченочном блоке основными симптомами являются:

• наличие цирроза печени (85…90%);

• спленомегалия;

• расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки;

• асцит;

• кровотечение из вен пищевода.

При надпеченочном блоке весьма часто имеет место симптоматика со стороны сердечной деятельности (порок сердца, перикардит). Собственно портальная гипертензия характеризуется прогрессирующей гепатомегалией, нарастающим асцитом, умеренной спленомегалией, выраженным коллатеральным венозным кровотоком в области брюшной и грудной стенки.

Диагностика

• Рентгеноскопия желудка и пищевода

• Эзофагогастроскопия

• Ультразвуковое исследование (УЗИ печени, селезенки, диаметр воротной и селезеночной вены, наличие асцита)

• Спленопортометрия

• Спленопортография

• Целиакография – контрастное исследование артериальных сосудов брюшной полости

• Кавография – исследование условий оттока крови из печеночных вен.

Лечение

При предпеченочном блоке для профилактики и лечения кровотечения из вен пищевода производятся операции, направленные на снижение портального давления: портокавальный, мезентерикокавальный или спленоренальный анастомозы.

Если выполнение сосудистого анастомоза невозможно, создают органные анастомозы между системой воротной и нижней полой вены: оментогепатодиафрагмопексия, оменторенопексия, транспозиция селезенки в брюшную стенку (М.Д. Пациора и соавт., 1972), транспозиция селезенки в плевральную полость (Nylander, Turunen, 1955; И.Я. Макшанов, 1974).

Спленэктомия производится при гиперспленизме в сочетании с сосудистыми или органными анастомозами.

При кровотечении из вен пищевода применяется либо консервативная терапия: гемостатики и зонд Блекмора (рис. 8.1), либо производится операция, направленная на остановку кровотечения: перевязка вен кардии и пищевода в сочетании с оментогепатодиафрагмопексией.

Рис. 8.1. Положение зонда Блекмора с раздутыми желудочной и пищеводной манжетками.

При внутрипеченочном блоке, в том числе при циррозе печени, оперативное лечение возможно при отсутствии острых явлений гепатита и симптомов печеночной недостаточности.

В целях снижения портального давления выполняются:

• спленоренальные анастомозы;

• оментогепатодиафрагмопексия – создание окольного лимфотока;

• формирование органных анастомозов (транспозиция селезенки в брюшную стенку, плевральную полость);

• спленэктомия при выраженных явлениях гиперспленизма;

• при кровотечениях применяется зонд Блекмора в комбинации с гемостатической терапией или перевязка вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода и оментогепатодиафрагмо-пепсия.

При надпеченочном блоке производится лечение основных заболеваний.