Острая динамическая непроходимость
Спастическая непроходимость может развиться вследствие стойкого спазма кишечной стенки при раздражении инородным телом или аскаридой, свернувшейся в кольцо, а также вследствие токсикоинфекционных причин.
Клинически проявляется коликообразными болями, тошнотой; рвота бывает редко, как правило, приносящая облегчение. Спастическое сокращение кишки либо разрешается самостоятельно, либо после тепловых процедур (грелка) или приема болеутоляющих, спазмолитиков.
Динамическая паралитическая непроходимость развивается при разлитом гнойном перитоните, травме живота с образованием забрюшинной гематомы или запущенной механической непроходимости.
Состояние больных определяется основным заболеванием и выраженным расстройством гомеостаза, вследствие нарушения всех функций кишечника.
Лечение больных при паралитической непроходимости, как правило, оперативное:
устранение причины непроходимости;
длительная декомпрессия кишечника (закрытая, открытая);
промывание кишечника (фракционное, непрерывное);
стимуляция моторной функции кишечника (фармакологическая: церукал, кальция пантотенат и др.; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; электростимуляция);
интенсивная синдромальная терапия в послеоперационном периоде.
Механическая непроходимость
Патогенез расстройств гомеостаза при механической непроходимости
Вследствие возникшего препятствия на пути пассажа кишечного содержимого возникает тоническое сокращение приводящей кишки, что манифестируется периодическими болями и тахикардией.
Задержка кишечного содержимого индуцирует рефлекторную рвоту, что приводит к потерям жидкости и электролитов.
Нарушение всасывания в кишечнике, при продолжающемся выделении пищеварительных соков, наряду с рвотой, резко усугубляет обезвоживание организма.
Застой в кишечнике приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению портального кровотока.
Перерастяжение кишечной стенки нарушает ее микроциркуляцию, происходит транслокация токсинов и микробов из просвета кишки в лимфатическую и кровеносную систему, в брюшную полость.
Как следствие транслокации микробов – развитие перитонита.
Клиника механической непроходимости
Механическая непроходимость может быть острой и хронической.
Стадии (фазы) острой кишечной непроходимости
1 стадия – острого нарушения кишечного пассажа («илеусного крика») – 6…12 ч.
2 стадия – острых расстройств внутристеночной гемодинамики (метаболическая токсемия) – 12…24 ч.
3 стадия – перитонита – позже 24…36 ч.
Наиболее типичным симптомом механической непроходимости является боль.
Первая стадия характеризуется интенсивными схваткообразными болями, которые особенно жесткими бывают при странгуляционной непроходимости. Чем выше непроходимость, тем чаще приступы болей и короче интервалы болевого периода.
Во вторую стадию схваткообразные боли постепенно затихают, но вместо этого появляются постоянные боли в животе разлитого характера.
В стадию перитонита болезненность при пальпации значительно превалирует над спонтанной болью.
Вторым важным симптомом является повторная рвота, при высокой непроходимости рвота частая, вначале желудочным содержимым, затем желудочным соком с примесью свежей, а позже разложившейся желчи.
Во вторую стадию появляется рвота с каловым запахом, иногда неправильно называемая каловая рвота. Неприятный запах рвотных масс обусловлен не перемещением кала в желудок и 12ПК, а вследствие застоя и размножения анаэробных микроорганизмов, в том числе гнилостной микрофлоры в желудке и 12ПК.
При низкой и толстокишечной непроходимости рвота бывает редко, но обильная. При перитоните рвота непрерывная, как правило, с каловым запахом, содержимое грязно-коричневого цвета.
Одновременно развивается задержка стула и нарушение отхождения газов. При высокой непроходимости эти симптомы появляются через 6…12 часов, при низкой и толстокишечной – вскоре после начала заболевания.
Следствием нарушения пассажа содержимого кишечника является вздутие живота: в раннюю стадию весьма часто асимметричное, но в последующем отмечается равномерное.
При странгуляционной непроходимости, в связи с первичным нарушением мезентереального кровотока, клинические проявления начинаются остро и протекают чрезвычайно бурно. При завороте с большим объемом кишечника весьма часто, а при узлообразовании – всегда, развивается болевой шок с явлениями гиповолемии, что может явиться причиной смерти в первые двое суток.
Объективные симптомы острой механической непроходимости:
Симптом Валя: ограниченное (асимметричное) вздутие живота (пальпаторно определяемое вздутие изолированной кишки).
Симптом Склярова: шум плеска, определяемый толчкообразной пальпацией.
Симптом Кивуля: при перкуссии над вздутым участком живота возникает звук с ясным металлическим оттенком.
Симптом Лотейссена – при аускультации живота выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.
Симптом Обуховской больницы: снижение тонуса анального сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.
Методы уточнения диагноза
Обзорная рентгенография брюшной полости (наличие чаш Клойбера: скопление газа в виде перевернутой чаши над уровнем жидкости, рис.6.1).
Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: пациенту внутрь дают 200…300 мл 20% бариевой взвеси и контролируют рентгенологически пассаж контраста по желудку и 12 ПК. Затем делают через 4 часа снимок брюшной полости. Если барий в течение этого срока не достиг слепой кишки и у больного имеются признаки острой непроходимости – показана срочная операция.
Энтерография: через зонд, введенный в 12 ПК (а еще лучше в первую петлю тощей кишки), тщательно аспирируется ее содержимое, а затем под давлением 150…200 мм вод. ст. вводят 500…1000 мл 20% бариевой взвеси. При отсутствии механического препятствия контраст продвигается до слепой кишки в течение 35…45 минут. Снимок производят сразу после введения и через 60 минут.
Рис. 6.1. Обзорный снимок брюшной полости. Чаши Клойбера
Ирригография – контрастное исследование толстой кишки путем введения бариевой взвеси через прямую кишку.
Колоноскопия, при необходимости с декомпрессией и промыванием толстой кишки.
Лапароскопия (при высокой кишечной непроходимости)