5. Содержание занятия:

Пальпация органов брюшной полости проводится по строго определенному плану, начиная с более доступных для пальпации участков. Этот порядок следующий: сначала прощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечная ободочная кишка, печень, поджелудочная железа, селезенка и, наконец, почки. Это требование постоянного строгого порядка при глубокой пальпации живота и является причиной третьей названия метода Образцова и Стражеско - «методическая пальпация».   Пропальпировав кишку, определяют ее локализацию, подвижность, болезненность, консистенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации.

      Пальпация сигмовидной кишки. Первый момент - установка рук. Пальцы кладут в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно долготе сигмовидной кишки (располагается слева сверху вниз и вправо).      Второй момент - во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки в направлении к пупку создают кожную складку для свободного их скольжения.      Третий момент - во время выдоха пальцы плавно погружают в брюшную полость.      Четвертый момент - достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно к долготе сигмовидной кишки в направлении от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (локтевой край мизинца вместе с локтевым краем ногтевой фаланги четвертого пальца правой руки перекатываются через сигмовидную кишку.      Сигмовидная кишка не прощупывается: при чрезмерном вздутии живота; у тучных людей; при долгой брижейке и чрезмерной подвижности кишки.      Свойства сигмовидной кишки в норме: гладкий, плотноватые цилиндр толщиной в большой или указательный палец больного, безболезненный при пальпации, без урчания, смещается в ту или иную сторону в пределах 3-5 см, с почти неощутимой перистальтикой.

 Пальпация слепой кишки      Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, на границе средней и наружной линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.      Первый момент - установка пальцев. Ладонь кладут на правую подвздошную область так, чтобы линия полусогнутых сложенных вместе пальцев правой руки шла параллельно долготе слепой кишки. Основа кисти направлена ​​к латетерального отдела живота.      Второй момент - сдвиг кожи по направлению к пупку поверхностным движением пальцев и образования складки.      Третий момент - погружение пальцев в брюшную полость на выдохе к задней стенке живота.      Четвертый момент - скользящее движение полусогнутых пальцев по задней брюшной стенке перпендикулярно долготе кишки. При этом пальцы перекатываются по слепой кишке, что ощущается в 80-85% случаев в виде гладкого умеренно пружьоного и слегка подвижного - (2-2,5 см), несколько разширяющегося вниз цилиндра с закругленным дном, шириной 3-4 см, что ворчит при нажатии на него.

     Пальпация конечной части подвздошной кишки.      При пальпации конечного отрезка подвздошной кишки полусогнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно долготе этого отрезка (пальцы располагают несколько ниже linea interspinalis на границе наружной и седня третьей этой линии).Во время вдоха больного поверхностным движением пальцев вверх создают кожную складку. Во время выдоха окунают пальцы в брюшную полость, прижимают конечный отрезок подвздошной кишки к задней брюшной стенки и соскальзывают с него.     Червеобразный отросток пальпируется в 10% случаев, несколько выше или ниже конечного отрезка подвздошной кишки и параллельно ему, в виде тонкого безболезненного цилиндрику толщиной 1,1-1,5 см, не изменяя консистенцию, без брюзжания.

     Пальпация восходящей и нисходящей части ободочной кишки.

     При пальпации применяют бимануальную пальпацию. Кисть левой руки подкладывается под левую, а потом и правую половину поясницы, а пальцами правой руки проводят по общим правилам пальпацию к возникновению ощущения прикосновения с левой рукой и скользят кзовни перпендикулярно оси кишки.Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в область правого и левого фланки, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, в месте ее перехода в слепую или сигмовидную кишку.

     Пальпация желудка.

     Проводится, как правило, в лежачем положении больного, однако все же следует пальпировать и в стоячем положении несмотря на большое напряжение при этом брюшной стенки, так как только в этом положении удается прощупать малую кривизну и высоко расположенные опухоли вратаря.      Большую кривизну желудка ищут по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка. Исследующий четырьмя сложенными вместе и полусогнутыми пальцами правой руки оттягивает кожу живота вверх на вдохе больного, вызывая давление на кожу передней брюшной стенки. Во время выдоха пациента кончики пальцев погружают в брюшную полость и по достижении позвоночника скользят ими сверху довниз. Большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Если валик не прощупывается, смещают пальцы то выше, то ниже, пока большая кривизна не будет обнаружена. Тем же способом, но немного выше прощупывается при опущении желудка и малая кривизна, что также представляет собой валик, который проходит поперечно по позвоночнику. Большую кривизну желудка у здоровых людей удается прощупать в 50-60% случаев, малую кривизну - при опущении желудка.

     Пальпация вратаря.      Вратарь обычно находят в треугольном пространстве, образованном нижним краем печени, справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота.Вратарь имеет косое направление снизу слева вверх и вправо. Пальпируемые пальцы двигаются в перпендикулярном ему направлении, т.е. слева сверху вниз и вправо. Прощупывается вратарь в 20-25% случаев, в виде тонкого цилиндра. При перекатывании вратаря под пальцами иногда ощутимо слабое урчання, напоминающий мышиный писк.     

Определения положения нижней границы желудка.      Перкуторный метод.      Исследуемый находится в лежачем положении. Определение границы между кишечником и желудком заключается в разграничении области низкого тимпанический звук желудка от области высокого тимпанита кишок. Проводится с помощью слабой перкуссии, лучше перкутировать способом В. П. Образцова, заставляя палец, ударяя, скользить с боковой поверхности соседнего пальца.      Метод перкуторной пальпации по В. П. Образцовым.      Состоит в определении положения нижней границы желудка за шумом плеска.Шум плеска получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. Больной лежит на спине. Локтевым краем левой кисти исследующий надавливает на область мечевидного отростка для того, чтобы имеющийся в желудке газ расположился впереди жидкости. Шум плеска вызывается быстрым постукиванием четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота.Ударные движения пальцами проводятся таким образом, что отодвинув немного кожу вверх, делают ударные движения пальцами.      Необходимо подчеркнуть, что путем определения шума плеска можно судить о эвакуаторной функции желудка. У здоровых людей шум плеска вызывается только после приема жидкости. Если шум плеска определяется через 7-8 часов и более после последнего приема жидкости, это указывает на снижение евакуаторной способности (чаще всего при стенозе привратника) или на значительную секрецию (гастросукорею).      Метод пальпаторной аускультации (стетоакустической пальпации).      Проводят следующим образом. Больной лежит на спине. Стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под участком пространства Траубе. Одновременно пальцем делают штриховые движения по брюшной стенке, постепенно удаляются от стетоскопа. Пока палец передвигается в зоне, соответствующей месту расположения желудка, в стетоскопе слышно шуршание, что сразу исчезает, как только палец выходит за пределы зоны желудка.

     Пальпация поперечной ободочной кишки.      Кишка прощупывается в виде горизонтального цилиндра в области мезогастрии выше пупка. Пальпируется в 70% случаев. Сначала определяется большая кривизна желудка, так кишка имеет длинную брыжейку, которая находится на ниже лежащих петлях кишечника и связана с желудком с помощью lig. Gastrocolicum. Затем, отступив на 2 - 3 см вниз, положить правую руку или обе руки с полусогнутыми пальцами по бокам белой линии живота и, отодвинув кожу немного вверх, постепенно погружают руки, пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, до столкновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней вниз и в случае прощупывания кишки находят ее в виде дугообразного и поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, слегка смещаемого вверх и вниз, без брюзжания, безболезненного.

Материалы для самоконтроля

А. Задания для самоконтроля: 1. Записать латинские термины, используемые для обозначения основных симптомовзаболеваний желудочно-кишечного тракта:

Еructatio aere Regurgitatio cibo Ругоsis Nausea Vomitus Наеmatemesis Меlaena Diarrhoea Obstipatio Defаnse musculaire Аbdomen Rеgіо еріgаstrіса Regio mesogastrica Regio hypogastrica Flank

отрыжка воздухом отрыжка едой изжога тошнота блевание кровавое блевание дегтеподобный (черный) стул понос запор защита мышц живот верхний отдел живота средний отдел живота нижний отдел живота фланк, бок

2. Схематически изобразить проекцию основных отделов ЖКТ на переднюю брюшную стенку. 3. Схематически изобразить последовательность проведения глубокой скользящей методической пальпации живота. 4. Записать основные моменты глубокой пальпации живота по методу Образцова-Стражеско.

Б. Тестовые вопросы для самоконтроля:

1. Глубокой скользящей пальпации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки проводят: 1. Одной правой рукой. 2. Билатеральной пальпацией. 3. Бимануальной пальпации. 4. Косой пальпацией. 5. Двойной рукой. 2. Глубокой скользящей пальпацией поперечной ободочной кишки проводят: 1. Одной правой рукой. 2. Билатеральной пальпацией. 3. Бимануальной пальпации. 4. Косой пальпацией. 5. Двойной рукой. 3. При пальпации которого из перечисленых отделов ЖКТ в норме определяется урчание: 1. Сигмовидной кишки. 2. Терминального отдела подвздошной кишки. 3. Нисходящей ободочной кишки. 4. Червеобразного отростка. 5. Левой части поперечно-ободочной кишки. 4. Когда определяется "шум плеска Образцова": 1. При нахождении в желудке воздуха. 2. При нахождении в желудке жидкости. 3. При одновременном нахождении в желудке большого количества жидкости и воздуха. 4. При асците. 5. При метеоризме. 5. Где в норме расположена горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки: 1. На уровне пупка. 2. На 1-2 см выше пупка. 3. На 2-3 см выше пупка. 4. На 2-3 см ниже пупка. 5. Ниже большой кривизны желудка на 2-3 см. 6. Где в норме находится нижняя граница желудка: 1. Ниже пупка на 2-3 см. 2. Выше пупка на 2-3 см. 3. На уровне пупка. 4. Выше пупка на 4-5 см. 5. Ниже пупка на 4-5 см. 7. Когда пальпируется малая кривизна желудка: 1. В норме. 2. При гастроптозе. 3. При увеличении желудка. 4. При уменьшении желудка. 5. При гастрите. 8. Где следует расположить руку исследователя при пальпации сигмовидной кишки: 1. На 1 см левее пупка. 2. В правой подвздошной области на 2-3 см от пупка. 3. На границе наружной и средней трети расстояния между пупком и spina iliaca ant.superior sinistra. 4. На границе наружной и средней трети расстояния между пупком и spina iliaca ant.superior dextra. 5. По внешнему краю прямой мышцы живота слева. 9. При пальпации слепая кишка неподвижна, плотной консистенции, а стенка - неровная, бугристая. Оцените найденые признаки: 1. Вариант нормы. 2. Тифлит. 3. Спазм слепой кишки. 4. Опухоль. 5. Парез кишечника. 10. При пальпации сигмовидная кишка расположена на 1 см левее пупка, безболезненная, обычных размеров и консистенции, но смещается более, чем на 5 см. Оцените найдены признаки: 1. Вариант нормы. 2. Долихосигма. 3. Опухоль сигмовидной кишки. 4. Сигмоидит. 5. Парез кишечника.

В. Ситуационные задачи для самоконтроля:

1. Больной жалуется на потерю веса, отрыжку с запахом «​​тухлых яиц», тошноту,блевания. Рвотные массы обильные, содержат пищу, которую больной съел накануне. При осмотре живота - через переднюю брюшную стенку наблюдаются контуры желудка с перистальтическими волнами, пальпируется большая и малая кривизна желудка, при пальпации вратаря определяется «шум писка», натощак определяется шум плеска. Какое предварительное предположение можно сделать на основании приведенныхпризнаков? - Какие дополнительные обследования необходимо провести больному? 2. Больной жалуется на боли при дефекации, в испражнениях - красная кровь. При проведении глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной областио пределяется плотное болезненное образование с неровной поверхностью,неподвижное.  Какое предварительное предположение можно сделать на основании 

Приведенных признаков? - Какие дополнительные обследования необходимо провести больному?

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб під ред. В.Х.Василенко. М., 1982. С. 339-350, 361-368, 375-376.

2. Діагностика внутрішніх хвороб. Б.С.Шкляр. 1972. С. 291-301, 322-326;

3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного М. 1992.

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Чл.-кор. АМН України, проф. В.Ф. Москаленка, прф. І.І.Сахарчука. Київ ”Книга плюс” 2007р. С.363-368, 385-390.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. проф.Ю.І.Децика. Київ “Здоров’я” 1998р. С. 319-353.

3. М.Д.Стражеско «Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини», 1951 р.

4. В. П. Образцов «Вибрані праці», 1950 р.

Самостоятельная работа студентов у постели больного проводится следующим образом:

1. Расспрос больного (паспортная часть, жалобы больного, анамнез болезни,анамнез по другим органам и системам, анамнез жизни). 2. Общий осмотр больного (общее состояние, сознание, соответствует ли внешний вид возрасту больного, положение в постели, походка, фигура, рост и масса тела,кожные покровы, их придатки, мышцы, голова, ротовая полость). 3. Осмотр живота (форма, симметричность, участие в акте дыхания, наличие расширенных вен, грыжевых выпячиваний, полос). 4. Перкуссия живота (определить перкуторно границы печени и селезенки). 5. Аускультация живота. 6. Поверхностная пальпация живота (степень напряжения брюшной стенки, наличие болевых участков, уплотнений брюшной стенки или органов брюшной полости,состояние пупочного кольца, возможного расхождения прямых мышц живота). 7. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову и Стражеско отрезков кишечника, желудка. Дать подробную характеристику органа, который исследуется. 10. Определить нижнюю границу желудка (методом глубокой пальпации, методом перкуссии, «по шуму плеска», методом стетоакустической пальпации). 11. Сделать общий вывод.

15