4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Расспрос больного с патологией желудочно-кишечного тракта, определение и анализ характерных симптомов.

2. Осмотр больного с патологией ЖКТ показательного больного и анализ найденных симптомов.

3. Осмотр живота показательного больного, анализ основных его характеристик.

4. Проведение поверхностной пальпации живота.

5. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуторно.

5. Содержание темы:

Исследование больного, страдающего любым заболеванием ЖКТ, начинается с опроса. При сборе анамнеза необходимо придерживаться схемы и начинать с паспортной части. Некоторые данные из паспортной части могут иметь диагностическое значение. Например, диагностическое значение возраста больного заключается в том, что некоторые болезни (злокачественные опухоли) чаще наблюдаются в пожилом возрасте. Ряд болезней наиболее часто встречается у лиц определенного пола. Так, например, желчнокаменная болезнь наблюдается у женщин, а язвенная болезнь желудка - у мужчин.

При уборке основных жалоб больного выясняется наличие болевого синдрома и проводится детализация жалоб, а именно: локализация боли, характер, иррадиация, длительность, время их появления, связь с приемом и характером пищи, связь с диспепсическими явлениями. Болевые ощущения в животе бывают различного происхождения (Табл.1).

Таблица 1

Характер болей в животе	Клиническая характеристика	Заболевания, синдром
Спастические	Острые, приступообразные, с внезапным началом, очень интенсивные, четко локализованы, с типичным распространением, ослабляются после приема спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой, которая часто не приносит облегчения, лихорадкой (рефлекторного происхождения) и локальным напряжением мышц брюшной стенки (перивисцериты)	Желчная (печеночная) колика, кишечная колика (при синдроме раздраженной толстой кишки), желудочная колика при язвенной болезни желудка.
Дистензийные	Тупые, тянучие, низкой интенсивности, без четкой локализации и распространения, часто не проходят после приема спазмолитиков.	Метеоризм, гипосекреторный синдром (при гастритах с пониженной секреторной и моторной функцией желудка)
Перитонеальные	Возникают постепенно (при воспалении органов), либо остро (при перфорации), постоянные, непрерывно усиливаются до невыносимых болей. Сопровождаются общими признаками воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и ослаблением (исчезновением) перистальтики. Возможна острая сосудистая недостаточность.	Перитониты, что развиваются вследствие воспаления органов при холецистите, аппендиците, прободение (перфорация) полых органов при язвенных дефектах.
Сосудистые	Внезапно начинаются, разлитого характера, могут быть очень интенсивными, постоянно нарастают вплоть до не стерпимых. При некрозе органов развивается перитонит, возникают перитонеальные боли.	Мезентериальный тромбоз, эмболия артерий, брюшная жаба (спазм).

К диспептическим жалобам относятся: изменения аппетита (сохраненный, повышенный, сниженный), привкус во рту (не изменен, плохой, горький, металлический привкус), сухость во рту, неприятный запах изо рта, жажда, изжога, отрыжка (воздухом, пищей, тухлым ), тошнота, рвота (связь с приемом пищи, характер рвотных масс, время появления, приносит рвота облегчение), глотания (свободное, затрудненное, вид пищи: твердая, жидкая; затруднено постоянно или периодически), чувство тяжести в правом подреберье, ощущение полноты и распирания в эпигастральной области, вздутие, урчание, "хождение кулаков по животу", связь с приемом пищи; стул (частота, форма, цвет, консистенция, объем, примеси, запах). При выяснении анамнеза болезни определяется начало болезни, уточняются особенности ее течения, выясняются возможные причины возникновения заболевания.

Для более полного представления о состоянии больного, при дальнейшем опросе, ставят ряд вопросов, касающихся состояния отдельных органов и систем организма.

Собирая анамнез жизни больного, следует ознакомиться с условиями питания, ритмом труда, отдыха, возможными профессиональными отравлениями, наличием вредных привычек, перенесенными заболеваниями ЖКТ, хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости, длительным приемом лекарств, которые раздражают слизистую желудка. При общем осмотре больного обращается внимание на общий вид больного, сознание, тип конституции, положения больного в постели, хода, фигура, рост и массу тела, кожные покровы тела и их придатки, лимфатические узлы.

При общем осмотре больного с язвенной болезнью желудка и сильными болями в животе можно обнаружить вынужденное положение лежа на спине или на боку, прижимая руками болезненный участок в животе и сгибая в коленях ноги, что облегчает напряжение брюшного пресса. При резких болях в животе, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка локализованной на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги. Такое положение снижает давление на брюшное сплетение и несколько облегчает страдания больного. Нередко наблюдается изменение веса тела: ожирение при желчнокаменной болезни или похудении (кахексии), при раке желудка, поджелудочной железы, язвенной болезни и др.. При осмотре следует обращать внимание на цвет кожи, которая может принимать бледный характер при хронических желудочно-кишечных кровотечениях вследствие снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов, быть желтушной при заболеваниях печени или серо-землистый при опухолевых процессах живота.

Следующим этапом является осмотр полости рта. При этом обращают внимание на состояние зубов, языка. Отсутствие значительного количества зубов не обеспечивает достаточное измельчение пищи во рту, а наличие кариозных зубов ведет к проникновению микроорганизмов в желудок. Язык при ряде заболеваний имеет свои особенности: чистый и влажный при не осложненной язвенной болезни, обложен серо-белым налетом, с дурным запахом - при остром гастрите, сухой - при брюшной катастрофе, атрофический язык со сглаженными сосочками - при раке желудка, атрофическом гастрите.

При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, наличие равномерных или неравномерных втяжений / выпячиваний, рубцов, строй, расширение и извилистость подкожных вен, кил белой линии, та пупка, усиление перистальтики кишечника, участие живота в акте дыхания, свойства брюшной стенки, движение как самой брюшной стенки, так и видимых сквозь нее органов и патологических образований в брюшной полости. Равномерное выпячивание живота наблюдается при гиперстеническом телостроении, ожирении, метеоризме, наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Неравномерное (асимметричное) выпячивание отдельных участков живота встречается при значительном увеличении определенных органов (печени, селезенки, почек, желудка, мочевого пузыря), наличие опухолей и кист, которые происходят из тех или иных органов. Равномерно втянутый живот наблюдается при общем истощении больного, например, при раковой кахексии..

Чтобы лучше ориентироваться в топографическом отношении и для удобства описания результатов предстоящего обследования, брюшную полость мысленно проведенными на теле больного линиями, разделяют на отделы.

Двумя горизонтальными линиями; одной, соединяющей десятое ребро, второй - верхние ости продольных костей; двумя вертикальными линиями, проведенными по наружным краям прямых мышц живота, делят на 3 участка, расположенные одна ниже другой, в области прямых мышц живота: верхняя - геgiо ерigаstгiса, средняя - геgiо mesogastrica, нижняя - геgiо hуроgastrica.

При этом рассматривают только ту часть, которая соответствует области живота, расположенной между реберной дугой и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и по бокам последними ребрами, т.е. расположенные под куполом диафрагмы, называют подреберье (геgiо hуросhоаdгiасае). Отделы, ограниченные спереди внешними краями прямых мышц, сзади - позвоночником, с боков - мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, внизу - костями таза, носят название фланки. При этом, верхние отделы между проведенными горизонтальными линиями носят название продольных участков (геgiо iliасае); нижние отделы, ограниченные сверху межостной линией, а снизу - пупартовой связкой, называют паховыми участками (геgiо inguinalis). Участок между двумя вертикальными линиями вдоль пупка - пупочная (геgiо umbiliсаlis), а над лобком - надлобковая (геgiо suргарubiса).

Исследование живота проводят в двух положениях: вертикальном и горизонтальном. Опухоли верхних отделов брюшной полости пальпируются, иногда, только стоя и не пальпируются лежа. Это объясняется отхождением в горизонтальном положении диафрагмы вверх и меньшей досягаемости опухоли для пальпации.

При обследовании больного стоя врач сидит, а больной стоит перед врачом, лицом к нему, с полностью обнаженным животом. При осмотре, прежде всего, обращают внимание на симметричность, состояние покровов живота, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, видимые пульсации, перистальтику желудка или кишечника, которые можно увидеть сквозь брюшную стенку. Нормальная кожа живота при среднем питании больного является гладкой, матовой, а у женщин, много рожавших и не особо упитанных - морщинистая со striae gravidarum. При отеке или ростяжении брюшного пресса кожа становится блестящей и напряженной, могут быть элементы сыпи, венозной сетки, послеоперационных рубцов, пигментации.

Пупок в норме должен быть втянутым. Сглаживание пупка отмечается при ожирении, метеоризме. Выпячивание пупка наблюдается при накоплении жидкости в брюшной полости, значительное выпячивание пупка, даже в голову младенца, может быть при пупковой киле.

Рассматривается форма живота, ее соответствие телостроению. Следует отметить изменение формы живота с сохранением его симметричности (общее увеличение или уменьшение живота) или с нарушением ее (выпячивание или западение отдельных его участков). Подчеркивается, что наиболее частыми причинами увеличения живота могут быть: развитие крупных кист в брюшной полости, опухоли, опущение отдельных органов брюшной полости (спланхноптоз), отечность брюшной стенки, накопление газа в брюшной полости (пневмоперитонеум). При осмотре живота также обращают внимание на разнообразные движения, которые могут быть обусловлены дыхательными экскурсиями передней брюшной стенки; кишечную перестальтику.