4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.

При подготовке к занятию необходимо повторить:

• методы клинического обследования больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями,

• методику регистрации ЭКГ в 12 отведениях,

• значение основных зубцов и интервалов электрокардиограммы,

• методика определения признаков синусового ритма, подсчета ЧСС,

• правила определения электрической оси сердца, ее значение при отклонении влево и вправо.

4.1. Перечень основных терминов, которые студент должен усвоить на занятии:

Термин	Определение
Мигание (фибрилляция) предсердий	Это такое нарушение ритма сердца, при котором в течение всего сердечного цикла наблюдается частое - от 350 до 700 сокращений в минуту, беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждое из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульсации
Трепетание предсердий	Это значительное почащення сокращений предсердий - от 200 до 400 в минуту при сохранении правильного и регулярного предсердного ритма.
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков	Это частое (200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, вызванное постоянным круговым движением импульса (re-entry), который локализован в желудочках. Трепетание желудочков обычно переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающийся также частым (200-500 сокращений в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.
Периоды Самойлова-Венкебаха	Это периоды постепенного увеличения интервалов PQ (R) с последующим выпадением желудочкового комплекса.
Приступ Моргане-Адамса-Стокса	Потеря сознания больного, когда асистолия желудочков длится 10-20 сек и более при полной атрио-вентрикулярной блокаде, развивается судорожный синдром, обусловленные гипоксией головного мозга.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Какие патологические процессы приводят к нарушению проводимости?

2. Назовите причины возникновения синоаурикулярной и AV блокады.

3. Какие ЭКГ-признаки синоаурикулярной блокады?

4. Назовите ЭКГ-признаки нарушения проведения по правому и левому предсердиям.

5. Какие ЭКГ-признаки атрио-вентрикулярной блокады I, II, III ступеней?

6. Что такое периодика Самойлова-Венкебаха? Когда она возникает?

7. Причины возникновения приступов Морганьи-Адамса-Стокса, первая помощь больному в таком состоянии.

8. Какие ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса?

9. Какие ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса?

10. Чем клинически проявляются блокады проведения сердечного импульса.

11. При каких нарушениях ритма возникает дефицит пульса?

5. Содержание занятия.

Нарушение проведения импульса - "блокада" может возникать на разных уровнях: в синоаурикулярном соединении, предсердий, атриовентрикулярного соединения, ножках пучка Гиса и их разветвлениях и в миокарде желудочков. Блокада может возникать при воспалительных, дистрофических и склеротических процессах в миокарде (миокардиты ревматические, дифтерийные, кардиосклероз), при нарушении коронарного кровообращения, особенно при инфаркте миокарда, когда в процесс вовлекается межжелудочковой перегородки.

Блокада сердца может быть устойчивой и временной, транзиторной. Первая, как правило, связана с анатомическим повреждением проводящей системы: транзиторная блокада во многом зависит от функционального состояния атрио-вентрикулярного узла и пучка Гиса и часто связана с усилением влияния парасимпатической нервной системы: в таких случаях введение атропина сульфата может восстановить проводимость. Клинические проявления блокады зависят от места ее возникновения.

Синоаурикулярная блокада проявляется лишь периодическим выпадением сердечного сокращения и пульсового удара. На ЭКГ на фоне правильного синусового ритма отмечается периодическое выпадение сердечного комплекса, продолжительность систолы удваивается.

Внутрипредсердная блокада проявляется только на ЭКГ. так как никакими клиническими симптомами она не проявляется. На ЭКГ появляется изменение зубцов Р: они деформируются и поскольку увеличивается время возбуждения предсердий, их продолжительность превышает нормальную проводимость (до 0,1 с).

Атриовентрикулярная блокада по тяжести подразделяется на три степени.

I степень блокады проявляется только электрокардиографически за удлинением интервала PQ (до 0,3-0,4 с и более). Клинически такая блокада не улавливается: можно только иногда заметить расщепление и тона сердца при аускультации за счет отщепления предсердного компонента:

I I степень атриовентрикулярной блокады может проявляться по разному.

- Первый тип (Мобитц I) характеризуется ухудшением проводимости атриовентрикулярного соединения и пучка Пса с каждым импульсом, который проведен от предсердий к желудочкам, что на ЭКГ отражается постепенным увеличением интервала PQ и в конце концов наступает момент, когда один из импульсов вообще не доходит до желудочков, поэтому их сокращение выпадает и на ЭКГ комплекс QRS не регистрируется, появляется длинная диастола после зубца Р, которая называется периодом Самойлова-Венкебаха.

- При атриовентрикулярной блокаде II степени II типа (Мобитц II) на ЭКГ на фоне нормальной продолжительности или постоянно одинаково удлиненных интревалов PQ иногда наблюдается единичный зубец Р без комплекса QRS (период Самойлова-Венкебаха). При полной атриовентрикулярной блокаде на ЭКГ нет связи между зубцами Р комплексами QRS, поскольку ни один синусовый или иной наджелудочковый импульс не доходит до желудочков и синусовый узел остается водителем ритма только для предсердий. Желудочки сокращаются за счет собственного автоматизма в центрах 2-3 порядка. Число их сокращений при полной блокаде находится в пределах 30-40 в минуту, и чем ниже в проводящей системе располагается водитель ритма, тем медленнее ритм желудочков.

Клинически при атриовентрикулярной блокаде II степени I типа (Мобитц I) периодически наблюдаются выпадение сокращения желудочков, а соответственно и пу.тьса. которые соответствуют периодам Самойлова-Венкебаха. при атриовентрикулярной блокаде II степени II типа (Мобитц II) наблюдается значительное поредение ритма желудочков, пульс становится рожким, особенно при блокаде 2:1, при выпадении каждого третьего или четвертого удара пульс неритмичный и напоминает тригеминию или квадригеминию при ранних экстрасистолах с дефицитом пульса. При резком замедлении сердечного ритма у больных могут появиться головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания вследствие анемии мозга.

П олная поперечная блокада при достаточном числе сокращений желудочков (40-50 в минуту) может долго не проявляться никакими субъективными ощущениями. У таких больных отмечается жидкий ритмический пульс, большой по размерам. Тоны сердца приглушены, но периодически может определяться громкий I тон ("пушечный тон" по Стражеско), который появляется при совпадении сокращений предсердий и желудочков.

При резком замедлении ритма желудочков (до 20 и менее) или при временной остановке сердца, когда неполная блокада меняется полной, т.е. импульсы от предсердий не доходят до желудочков, а их собственный автоматизм еще не появился, могут возникать приступы (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса), обусловленные нарушением кровообращения, в первую очередь центральной нервной системы. Во время приступа больной теряет сознание, падает, появляются общие эпилептиформные судороги, глубокое дыхание, кожные покровы резко бледнеют, пульс редкий или не определяется.

Внутрижелудочная блокада чаще встречается в виде блокады ножки пучка Гиса, правой или левой. Левая ножка пучка Гиса делится на две ветви - переднюю и заднюю, поэтому блокироваться может только одна из ее ветвей; могут встречаться сочетание блокады правой ножки с ветвями левой. Субъективными симптомами блокада ножки пучка Гиса не проявляется. Иногда при аускультации сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.

На ЕКГ блокада ножки проявляется следующими признаками:

1) Зубец Р не меняется

2) желудочки сокращаются ритмично под влиянием импульса из синусового узла, но поскольку нарушен ход возбуждения желудочков, регистрируются значительно деформированы и расширены комплексы QRS, напоминающих комплексы при желудочковой экстрасистолии

3) время внутрижелудочной проводимости возрастает до 0.12-0.18 с и

б олее. Форма желудочковых комплексов зависит от того, какая ножка блокирована, при блокаде левой ножки пучка Гиса отстает его возбуждение и тогда желудочковые комплексы напоминают форму комплексов при правожелудочковой экстрасистолии, т.е. отмечается расширение и деформация комплекса QRS, смещение интервала ST и изменение направления зубца Т, которые становятся противоположными максимальному зубцу комплекса QRS. При блокаде правой ножки форма желудочковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу.

ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса

ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса

Электроимпульсная терапия (кардиоверсия) (ЭТ) - способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50-100 Дж, что создается разрядом конденсатора между двумя электродами, которые наложены на грудную стенку больного. ЭТ применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетание предсердий, а также купирования фибрилляции желудочков. Для проведения ЭТ больного кладут на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один электрод прижимают к грудной клетки в правой подключичной области, второй - в области верхушки сердца) или располагают один над участком сердца, а другой на спине (эффект несколько больше при их передне-заднем размещении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом Р по электрокардиограмме, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, что соответствует вершине зубца Т. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующий тиопентал натрия, гексенал, диазепам.

При использовании отечественных дефибрилляторов напряжение первого разряда составляет 4000 В, а каждого из последующих на 1000 В более (но не выше 7000 В). ЭТ проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая и кардиостимуляцию.

Электрокардиостимуляция - метод лечения нарушения сердечного ритма, путем воздействия на миокард желудочков электрическими импульсами определенной мощности и частоты. Лечение с помощью электрокардиостимуляции показано при желудочковой тахикардии, часто повторяющихся при полной АВ блокаде с приступами Морганьи-Эдемса-Стокса.

Зонд-электрод вводится по венам в правые отделы сердца (в желудочек - при электрокардиостимуляции желудочков, в предсердие - при электрокардиостимуляции предсердий). Частота импульсов должна быть на 5-10% выше, чем частота сокращений сердца во время пароксизма. После захвата частоту электрокардиостимуляции постепенно уменьшают, а когда она приближается к частоте синусового ритма, стимулятор выключают. Электрокардиостимуляция может быть временной (при транзиторных нарушениях ритма и проводимости) и постоянной - при устойчивых его формах.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

А. Задания для самоконтроля

1. Схематически изобразить ЭКГ-кривую при:

• синоаурикулярная блокаде,

• нарушении проведения по правому предсердию,

• нарушении проведения по левому предсердию,

• атриовентрикулярной блокаде различной степени,

• нарушении проведения по правой ножке пучка Гиса,

• нарушении проведения по левой ножке пучка Гиса

2. Выписать ЭКГ-критерии выше отмеченных нарушений проводимости.

3. Записать основные латинские термины, используемые для обозначения нарушений ритма:

Electrocardiographia	– электрокардиография: метод регистрации электрических потенциалов, возникающих в сердце при его работе
Artefactum	– артефакт
Pacemaker (англ.)	– пейсмекер. водитель ритма
Concordans	– однонаправленный. согласован
Nodus sinuatrialis	– синоатриальный узел
Nodus atrioventricularis	– атриовентрикулярный узел
Cardiostimulatio	– кардиостимуляция. метод лечения нарушений сердечного ритма путем воздействия на миокард желудочков электрическими импульсами определенной мощности и частоты
Cardiostimulator	– кардиостимулятор, аппарат, который производит электрические импульсы для сокращения сердца
Arhytmia	– аритмия, нарушения сердечного ритма
Nomotopicus	– номотопный ритм, такой, что происходит в обычном месте (nomos – закон)
Locus (topos gr.)	– место
Alius, аlter, varius (heteros gr.)	– разный, отличный, другой
Heterotopicus	– такой, что происходит в необычном месте
Polytopicus	– политопная. такой, что происходит с нескольких мест
Extrasystolia	– экстрасистолия, внеочередное сокращение сердца, после которого возникает компенсаторная пауза
Paroxysmus	– пароксизм, внезапный приступ
Fibrilatio atriorum	– мерцание предсердий
arhythmia complete	– полная аритмия
arhythmia perpetua	– постоянная аритмия
delirium cordis	– "пьяное" сердце
P– pulmonale	– "легочный" зубец Р
P– mitrale	– "митральный" зубец Р
Block (eng.) s. сataplexia	– блокада, катаплексия
Blockade atrioventricularis incompleta	– неполная атриовентрикулярная блокада
Blockade atrioventricularis completa	– полная атриовентрикулярная блокада
Tachycardia sinualis	– синусовая тахикардия
Bradycardia sinualis	– синусовая брадикардия
Arhythmia sinualis	– синусовая (дыхательная, юношеская) аритмия

Б. Тестовые задания:

1. Какой аускультативный признак характерный для полной атриовентрикулярной блокады?

1. Тон открытия митрального клапана.

2. Усиление II тона над аортой.

3. Усиление I тона над верхушкой.

4. Пушечный тон Стражеско.

5. Ритм галопа.

2. Какая частота предсердных сокращений характерна для трепетание предсердий?

1. 70-80 за одну минуту.

2. 80-110 за одну минуту.

3. 200-400 за одну минуту.

4. 35-40 за одну минуту.

5. Не поддается подсчету.

3. Наиболее характерными ЭКГ-признаками трепетание предсердий является:

1.Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное, чаще число предсердных волн F.

2. Наличие различных по амплитуде и количеству зубцов Р.

3. Появление неравномерных, различных по форме желудочковых комплексов QRS.

4. Появление преждевременных комплексов QRS.

5. Наличие больших пауз между предсердными волнами F.

4. Характерным признаком мигания (фибрилляции) предсердий является:

1. Число сердечных сокращений 35-40 в одну минуту.

2. Отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р.

3. Наличие внеочередного желудочкового комплекса QRS.

4. Появление уширеного двугорбого зубца Р.

5. Значительное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS.

5. Признаком атриовентрикулярной блокады I степени является:

1. Постоянное удлинение интервала РQ (R) более 0,20 с.

2. Постоянное укорочение интервала РQ (R) меньше 0,10 с.

3. Наличие внеочередного желудочкового комплекса QRS.

4. Появление неравномерных, различных по форме желудочковых комплексов QRS.

5. Наличие больших пауз между желудочковыми комплексами.

6. Какие клинические признаки характерны для полной атриовентрикулярной блокады?

1. Развитие приступа одышки.

2. Появление отеков на голенях.

3. Развитие приступа Моргане-Адамс-Стокса.

4. Резкое повышение артериального давления.

5. Повышение температуры тела.

7. Електрокардиографическимы признаками атриовентрикулярной блокады II степени являются:

1. Появление неравномерных, различных по форме желудочковых комплексов QRS.

2. Выпадение отдельных желудочковых комплексов QRS.

3. Наличие различных по форме зубцов Р.

4. Постоянное укорочение интервала РQ (R) меньше 0,10 с

5. Отсутствие во всех ЭКГ отведениях зубца Р.

8. Полная атриовентрикулярная блокада (III степени) характеризуется:

1. Частота сердечных сокращений 70-90 в минуту.

2. Полной рассогласованность предсердного и желудочкового ритмов.

3. Выпадение отдельных желудочковых комплексов QRS.

4. Наличие различных по форме зубцов Р.

5. Наличие внеочередного желудочкового комплекса QRS.

9. Какая частота желудочковых сокращений присуща полной (III степени) атриовентрикулярной блокаде?

1.180-200 сокращений в минуту.

2. 80-90 сокращений в минуту.

3. 60-30 и менее сокращений в минуту.

4.100-140 и более сокращений в минуту.

5. 300-400 сокращений в минуту.

10. Показаниями для имплантации искусственного водителя ритма является наличие:

1. Частая желудочковая экстрасистолия.

2. Мерцательная аритмия с частотой сокращений 50-60 в минуту.

3. Появление полной (III степени) атриовентрикулярной блокады.

4. Синусовая тахикардия.

5. Появление атриовентрикулярной блокады I степени.