4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Клиническое значение метода электрокардиографии.

2. Биофизические основы ЭКГ.

3. Назовите основные точки наложения электродов при записывании ЭКГ.

4. Как проецируются разные отделы сердца на основные отведения ЭКГ?

5. Назовите основные амплитудно-временные параметры зубцов и интервалов ЭКГ.

6. Чем отличается графика и параметры зубцов ЭКГ в разных отведениях?

7. Назовите ЭКГ -критерии нормального синусового ритма.

8. Назовите методы определения электрической оси сердца.

9. Какие признаки гипертрофии правого и левого предсердий?

10. Какие признаки гипертрофии левого желудочка и причины, которые его вызывают?

11. Какие причины вызывают гипертрофию правого желудочка и назовите ее признаки на ЭКГ?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Наложить электроды на конечности согласно маркировке.

2. Укрепить на грудной клетке, согласно проекции отделов сердца, грудные (по Вильсону) электроды.

3. Записать ЭКГ по стандартной методике.

4. Определить происхождение ритма сердца.

5. Проанализировать регулярность сердечных сокращений.

6. Определить источник возбуждения.

7. Сосчитать частоту сердечных сокращений.

8. Определить электрическую ось сердца.

9. Определить продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ.

10. Интерпретировать имеющиеся признаки гипертрофии предсердий и желудочков.

11. Сформулировать вывод о конкретной ЭКГ больного.

Содержание темы занятия.

На занятии изучаются вопросы, которые касаются клинического значения метода электрокардиографии, биофизические основы ЭКГ, строение основных узлов - водителей ритма, структура проводящей системы сердца.

При регистрации электрокардиограмм необходимо выполнять ряд условий: запись проводится в горизонтальном положении больного с расслабленной мускулатурой, при спокойном дыхании или на высоте вдоха (III стандартное отведение, вдох). ЭКГ регистрируется утром натощак или через 3 часа после еды (при необходимости запись ЭКГ может происходить в любой момент). На общепринятые участки отведений накладываются электроды с тонким слоем специальной пасты, геля или марли, которые смочены солевым (физиологическим) раствором. Электроды соединяются с кабелем электрокардиографа соответственно его отметкам. Заземление пациента осуществляется подключением правой ноги пациента к электрокардиографу с помощью специального кабеля. Перед записью устанавливается контрольный милливольт, который равняется 10 мм. Соответственно отведению устанавливают переключатель отведений.

Записывают ЭКГ в каждом отведении по несколько сердечных циклов (при регулярном ритме – не меньше трех, при нерегулярном ритме – не меньше пяти).

К электроду на правой руке присоединяют кабель, который обозначен красным цветом, к левой руке - желтым, к левой ноге - зеленым цветом, к правой ноге – черным. Кабель заземления, специально маркированный, присоединяется к электроду, который расположен на правой ноге. На занятии нужно выучить следующие ЭКГ отведения:

Стандартные отведения ЭКГ от конечностей. Это - двухполюсные отведения: электроды регистрируют различие потенциалов между двумя точками, которые расположены в фронтальной плоскости. Предложенные Эйнтховеном (1912 г.), который рассматривал конечности как вершины равностороннего треугольника, каждая из сторон которого образовывает одно отведение. Ось основания треугольника образовывают электроды на правой и левой руке (І отведение: отображает потенциалы передней стенки левого желудочка): правая сторона треугольника - ось II отведения, которую образовывают электроды на правой руке и левой ноге (регистрируют потенциалы боковой стенки левого желудочка). Ось ІІІ стандартного отведения - это левая сторона треугольника - составляют электроды на левой руке и левой ноге (отображают потенциалы задней стенки левого желудочка). Правая рука всегда соединяется с негативным полюсом гальванометра, левая нога - с положительным его полюсом. Левую руку в І стандартном отведении соединяют с (+) полюсом гальванометра, а в III стандартном отведении с (-) его полюсом (рис. 30).

Усиленные однополюсные отведения по Гольденбергу. Объединенный от двух конечностей (индифферентный) электрод, потенциал которого близок к нулю, присоединяют к (-) полюса гальванометра, а активный (дифферентный) электрод - к (+) его полюса. Активный электрод, в зависимости от того, какое регистрируется отведение, располагается на одной из конечностей. Отведения обозначаются как avr, avl, avf (литера а - от английского слова augmented, что означает - усиленный). Отведение avr: активный электрод располагается на правой руке - отображает потенциалы боковой стенки левого желудочка. Отведение avl - активный электрод находится на левой руке: отображает потенциалы переднt-боковой стенки левого желудочка. Отведение avf - активный электрод размещен на левой руке: регистрируются потенциалы задней стенки левого желудочка.

Грудные отведения по Вильсону. В этом отведениее электроды от всех трех конечностей соединяются через одинаковое сопротивление 500 Ом вместе. Объединенный электрод, который получен таким образом, благодаря короткому замыканию имеет потенциал, который близкий к нулю (индифферентный электрод); он присоединяется к негативному полюсу гальванометра. Активный (дифферентный) электрод накладывается на разные точки грудной клетки: его соединяют с позитвным полюсом гальванометра. Эти отведения обозначаются буквой V. Чаще всего регистрируются 6 грудных отведений (V_1-6). Активный электрод при этом располагают:

V₁ – в четвертом межреберье по правую сторону возле края грудины (это отведение отображает потенциалы межжелудочковой перегородки)

V₂ - накладывается в четвертом межреберье слева возле края грудины (также отображает потенциалы межжелудочковой перегородки)

V₃ - электрод располагают на половине расстояния между V₂ к V₄ (отображает потенциалы передней стенки левого желудочка)

V₄ - активный электрод находится в пятом межреберье по среднеключичной линии (отображает потенциалы верхушки сердца)

V₅ - в пятом межреберье по передней подмышечной линии (отображает потенциалы боковой стенки)

V₆ - в пятом межреберье по средней подмышечной линии линии (отображает потенциалы боковой стенки левого желудочка)

На занятии нужно выучить генез и амплитудно-временные параметры (зубцы и интервалы) нормальной электрокардиограммы.

Зубец Р - отображает электрическую активность (охват процессом деполяризации) предсердий. Как правило, положительный во всех отведениях (кроме АVR); амплитуда его составляет 0,5-2,5 мм. продолжительность – 0,06-0,08 с.

Зубец Q. Отображает возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки. ВСЕГДА НЕГАТИВНЫЙ. Продолжительность его не должна превышать 0,03 с, а амплитуда должна составлять не больше 1/4 амплитуды зубца R, что следует за ним в этом же отведениее. Более широкий и глубокий зубец Q свидетельствует об инфаркте миокарда.

Зубец R. Обусловленный возбуждениям желудочков, всегда положительный. Амплитуда его в разных отведениях зависит от положения электрической оси сердца, при нормальном расположении электрической оси сердца - самая большая его амплитуда наблюдается во II стандартном отведениее; в грудных отведениях амплитуда R возрастает от отведениеа V₁ к V₄, а потом по направлению к левым грудным отведениям уменьшается. Его продолжительность составляет 0,05-0,08 с.

Зубец S обусловлен конечным возбуждением левого желудочка. На ЭКГ встречается непостоянно, всегда негативный, самая большая его глубина наблюдается в отведениях V₁ и V₂.

Комплекс QRS отображает полную деполяризацию желудочков: продолжительность его составляет 0,06-0,08 с.

Зубец Т отображает реполяризацию желудочков, как правило положительный (кроме отведения AVR). Амплитуда его составляет 3-8 мм., продолжительность – 0,10-0,25 с. Очень непостоянный по форме, легко меняется при разных внешних и внутренних влияниях (гипоксические состояния, питье холодной, горячей воды, волнение, лихорадка, прием разных лечебных средств, изменения гормонального баланса).

Интервал P-Q - это время от начала зубца Р до начала зубца Q (R). Отображает время прохождения импульса по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, пучку и ножками пучка Гиса, волокнам Пуркинье – к рабочему миокарду. Продолжительность в норме – 0,12-0,18 с. Его удлинение свидетельствует о нарушении проводимости (атриовентрикулярные блокады).

Сегмент ST - это отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Соответствует периоду полного охвата возбуждением обеих желудочков. В норме находится на изоэлектрической линии, но может быть горизонтально приподнят над изоэлектрической линией до 0,5 мм или опущен под изолинию до 0,.5-1 мм, а также косо приподнят над изоэлектрической линией в правых грудных отведениях.

Интервал R-R - это продолжительность всего сердечного цикла. В норме все интервалы R-R регулярные и отличие между ними составляет не больше 0,15 с. Если продолжительность сердечного цикла (R-R) варьирует большей мерой, то такой ритм называется нерегулярным.