4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Какие симптомы при обследовании на шее сонных артерий можна выявить у больных?

2. Как проводить обследование вен шеи?

3. Какие еще органы на шее необходимо обследовать?

4. Что такое сердечный горб?

О чем может свидетельствовать наличие пульсации в 3 и 4 межреберьи возле левого края грудины?

5. В какой последовательности проводится пальпация прекардиальной области?

6. Какие свойства верхушечного толчка определяют пальпаторно?

7. Как изменяются свойства верхушечного толчка при выраженной гипертрофии левого желудочка?

8.Что такое«сердечный» толчок,о каких патологических изменениях свидетельствует его наличие?

8. Дать интерпретацию симптомов «кошачьего мурчания» в области вертушки и над аортой.

9. Что представляет собой относительная тупость сердца?

10.Что такое абсолютная тупость сердца?

10. Чем образован правый контур сердца?

11. Чем образован левый контур сердца?

12. В какой последовательности проводят перкусию границ сердца?

13. С чего необходимо начинать перкусию правой границы сердца?

14. Где находится в норме правая, верхняя, левая,границы относительной тупости сердца?

15. Где находится в норме правая, верхняя, левая границы абсолютной тупости сердца?

16. Какая ширина сосудистого пучка у здорового человека?

17. 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

18. 1.Проведение осмотра шеи и интерпритация полученных данных;

19. 2.Проведение осмотра прекардиальной области, обьяснение полученных данных;

20. 3.Проведение пальпации верхушечного толчка, характеристика его свойств;

21. 4.Определение правых границ относительной и абсолютной сердечной тупости, интерпритация полученных данных;

22. 5.Проведение обследования верхней границы относительной и абсолютной сердечной тупости,интерпретация полученных данных;

23. 6.Определение относительной и абсолютной границ сердечной тупости, характеристика полученных данных;

24. 7. Определение размеров сосудистого пучка, обьяснение полученных данных .

25. 8.Определение поперечника сердца,обьяснение значения полученных данных .

26. 9.Проведение перкусии верхней границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

4. Содержание темы:

Проведение осмотра шеи и предсердного участка больного с сердечно-сосудистым заболеванием есть важным методом, который дополняет данные анамнеза.На шее необходимо обследовать состояние сонных артерий, так как можно определить их пульсацию при недостаточности аортального клапана, также может быть набухание яремных вен на шее, которое обусловлено развитием легочной гипертензии и преобладанием объема правого желудочка и правого предсердия, которое развивается при митральном стенозе с длительным течением и недостаточностью трикуспидального клапана.

При осмотре прекардиальной области, в которую входит участок проэкции сердца на переднюю грудную стенку и прилегающие к нему участки, можна определить патологические признаки: пульсации, выпинания или втяжения участков,наличие деформации грудной клетки. Данные, полученные при осмотре,дополняют методом пальпации для получения более детальной информации.

Порядок проведения осмотра и пальпации следует начинать по часовой стрелке,начиная с обследования верхушечного толчка. Верхушечный толчок в норме локализируется в 5 межреберьи на 1-1,5 см к середине от левой среднеключичной линии.Верушечный толчок при расширении сердца дает выраженную пульсацию.Верхушечный толчок происходит вследствие удара верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы.Площадь его в норме составляет 2-4 см². Позитивный, негативный (при слипчивом перикардите),двойной, бисистолия по Образцову встречается при гипертрофии левого желудочка (чаще при пороках аортального клапана). Гипертрофия левого желудочка сопровождается наличием высокого, куполоподобного верхушечного толчка.

Верхушечный толчок – высота, площадь, сила, резистентность.Иррадиация верхушечного толчка –диастолическое «кошачье мурчание» - при митральном стенозе.

Следующим в обследовании прекардиальной области есть обследование области под мечевидным отростком, где можно обнаружить пульсацию брюшного отдела аорты (при глыбоком выдыхе), и увеличенного правого желудочка ( усиливается при глыбоком вдохе).

Обследуя участок правого подреберья (симптом Плеша) при надавливании на правую реберную дугу – возникает дополнительное набухание вен на шее.

Обследуя 2 межреберье слева от края грудины можно определить феномен систолического « кошачьего мурчания», что является проявлением стеноза устья аорты. Пальпаторно можно определить пульсацию аорты в случае ее

расширения, причем, есле расширена восходящая часть, пульсацию наблюдают справа от грудины во 2 межреберьи, а при расширении дуги – в участке рукоятки грудины .При наличии аневризмы или значительного расширения дуги аорты пульсацию определяют в яремной ямке (загрудинная или ретростернальная).

На дне яремной ямки указательным пальцем несколько охватывая край грудины – пальпируют дугу аорты.

При обследовании 2 межреберья слева от края грудины, можно про пальпировать легочный ствол, а при врожденном стенозе легочной артерии можно определить систолическое дрожание.

Во 2-3 межреберьи возле левого края грудины можно пропальпировать постнфарктную аневризму левого желудочка.

Данные пальпации сердечной деятельности дополняются перкусией относительной и абсолютной границ сердца.

Сердце не на всем протяжении своей передней поверхностью прикосается непосредственно к передней стенке грудной клетки. В связи с этим возникает такая возможность отдельного перкуторного определения двух видов тупости:относительной тупости – проэкции истинных розмеров сердца на переднюю грудную стенку и абсолютной тупости сердца – это такой участок, который не прикрыт легочными краями.

Правый контур сердца и сосудистого пучка образованный в своей верхней часте верхней полой веной, а внизу – правым предсердием. Левый контур – сверху образовывается левой частью дуги аорты , затем легочным стволом, левым предсердием, а еще ниже –узкой полоской левого желудочка. Правый желудочек образовывает переднюю поверхность сердца.

При перкусии границ сердца определяется не вся линия его контура, а только наиболее выступающие в стороны точки сердечной тупости. При этом следует учитывать во внимание,что размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше,чем в горизонтальном.

Последовательность определения границ сердца: правая – верхняя – левая. Нижняя граница не определяется. Перкусию проводят по межреберьям. Палец-плесиметр должен туго прикладываться к грудной клетке.