4.3. Практические задания, выполняемые студентами на занятии:

1.Провесты опроса больного на сердечно-сосудистые заболевания.

2.Определить главные и дополняющие жалобы у больного.

3.Визначиты состояние тяжести и положение больного в постели.

4.Визначиты отеки больного и их уровень.

5.Перерахувата питьевой режим и суточный диурез.

6.Описата состояние живота, пупочного кольца.

7.Описаты наличие ксантелазм, контуры выступающих артериол на висках, состояние сонной артерии на шее и яремных вен.

5. Содержание темы

Признаки поражения сердца и сосудов прежде всего можно обнаружить при опросе больного, а также при проведении общего обзора. При проведении расспросы у кардиологического больного необходимо выяснить наличие следующих жалоб: боли в сердце, изменения артериального давления, одышки, сердцебиения, перебоев в работе сердца, отеков, наличие кашля и кровохарканье, эпизоды с потерей сознания, быстрая утомляемость, лихорадка, боль и тяжесть в правом подреберье.

При расспросе больного необходимо обращать внимание на следующее:

-Боль постоянный или периодический, боль постоянного характера указывает на миокардит, перикардит, периодический характерный для стенокардии и инфаркта миокарда.

-Зависимость боли от физической нагрузки: боль при физической нагрузке наблюдается при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда, при неврозе сердца физнавантаження приводит к уменьшению или исчезновению боли; боль, которая возникает в покое указывает на стенокардию или инфарктом миокарда.

-Продолжительность и локализация боли при стенокардии и инфаркте миокарда локализуетья за грудиной, ирадиюе в челюсть, левую руку, плечо, для невроза характерна локализация боли в области верхушки сердца, левой половине грудной клетки; продолжительность боли при стенокардии от 2-3 до 20-25 минут, а если длится более, следует думать об инфаркте миокарда.

-Характер боли при стенокардии, инфаркте миокарда сжимающий, жгучий, а при неврозе, миокардите он колючий, пульсирующий, тупой.

-Время появления боли-может появляться при стенокардии покоя ночью, а стенокардии напряжения при нагрузке, утром после завтрака или ходьбе.

Боль в груди может быть обусловлен изменениями в пищеводе, легких, плевре, сердце и перикарде, а также изменениями в межреберных нервных окончаниях.

Боль в области сердца или за грудиной - наиболее частая жалоба. Причем больные не всегда знают анатомическое расположение сердца, поэтому желательно показать больному как размещено сердце.

При имеющейся жалобе на боли в области сердца необходимо провести детализацию - уточнить локализацию (за грудиной, в области левого соска, или в эпигастрии), характер боли (интенсивность, иррадиацией, продолжительность, частота появления и причины, поведение больного во время боли, появление чувства страха смерти, повышенной потливости, позывов к мочеиспусканию, головокружение, одышка, удушье, нарушение зрения). Боль в сердце может быть воспалительного происхождения, развивается при миокардитах - имеет непостоянный, неинтенсивным, тупой характер, ощущается над всей поверхностью сердца, редко усиливается при физической нагрузке.

Боль в сердце чаще всего имеет ишемическое происхождение обусловлено недостаточностью коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт миокарда) и боль в сердце, что имеет не ишемическое происхождение (кардиалгии) и связана с изменениями в перикарде, обусловленные изменениями костно-мышечного аппарата (патология позвоночника ), патологией центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка).

1.Нападоподибни интенсивные и длительные болевые ощущения за грудиной или в левой половине грудной клетки, сопровождающиеся другими серьезными симптомами (резкое снижение АД) могут свидетельствовать о развитии ИМ, ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты.

Необходимо помнить, что между интенсивностью боли и тяжестью заболевания нет прямой зависимости. Сильный и длительный (со слов больного) боль может возникать у человека без серьезного заболевания и наоборот, незначительные болевые ощущения могут быть симптомами тяжелого заболевания.

Механизм ишемического боли связан с несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставкой.

Чаще боль появляется и усиливается при нарастании физической нагрузки или стресса, преимущественно в утренние часы, в холодную погоду, при резком повышении АД.

Причиной появления ишемического боли является атеросклеротическое сужение коронарной артерии и при относительной недостаточности коронарного кровообращения: при

неизмененных коронарных артериях масса миокарда столь велика (вследствие гипертрофии), что поступающий кислород и питательные вещества не способны перекрыть повышенную потребность. Примером может быть утолщение стенок сердца при гипертрофической кардиомиопатии, что вызывает стенокардию напряжения даже при отсутствии атеросклероза коронарных артерий.

Ишемический боль в сердце может развиваться при наличии дисбаланса между вазо констрикторнимы и сосудорасширяющего факторами (преимущественно спазм), и составляет основу так называемой вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала), которая развивается в покое, например ночью, не сопровождается нарастанием ЧСС. Ишемический боль имеет следующие признаки:

- Место возникновения-за грудиной;

- Время возникновения - на высоте физического или эмоциональной нагрузки, избыточного приема пищи, курения;

- Характер боли - сжимающая, жгучая, давящая, ноющие и колющие боли нетипичны для стенокардии;

- Боль быстро исчезает - при приеме нитроглицерина под язык;

- Длительность боли при стенокардии - от 3 ​​до 15 минут, причем имеет нарастающий характер, если боль продолжается более 15-30 минут, следует думать о развитии инфаркта миокарда;

- Иррадиация боли при стенокардии - левая половина грудной клетки, плечо, локоть, медиальный край плеча, предплечья. мизинний и безымянный пальцы.

Кардиалгии - болевые ощущения, локализующиеся в области проекции сердца на переднюю грудную стенку и данный термин определяет все остальные боли, кроме ишемических.

Кардиалгии характеризуются: ​​- локализация в области левого соска;

- Возникают в разные моменты, не связанные с нагрузкой;

- Боли колющие, ноющие, иногда режущего характера;

- Продолжительность от нескольких секунд до многих часов и суток;

- Неэффективность приема нитроглицерина;

- Кардиалгии могут иметь сходный характер иррадиацией.

Боль, что может напоминать стенокардию, но имеет непостоянный, неинтенсивным, тупой характер, ощущается над всей поверхностью сердца, может быть при миокардите, перикардите. При перикардите боль имеет колюще-деря характер, возникает с обеих сторон от грудины, без четкой иррадиацией. При экссудативном перикардите больной испытывает сжатие в области сердца, иногда распирания грудной клетки.

Позасерцевий характер болей в сердце может развиваться при болезнях легких и плевры (пневмония с плевритом, пневмоторакс), периферической нервной системы (межреберная невралгия), пищеварительной (рефлюкс эзофагит), грыжи стравоходного отверстия диафрагмы, воспалительные изменения в соединениях хрящей ребер и грудины . Часто у больных неврозом с признаками депрессии или подавленности могут развиваться кардиалгии. Следует отметить, что шейный остеохондроз особенно часто вызывает болевой синдром в прекардиальный области.

При дисгормональных расстройствах наблюдаются колющие или ноющие боли без определенной иррадиацией в области сердца. Боль часто связан с нервно-психическим напряжением, сопровождается приливами жара к голове, онемением пальцев рук и ног, сердцебиением, ощущением недостаточности воздуха.

Одышка (dyspnoё) - возникает при недостаточности сердца. Может возникать остро в виде и приступов удушья, чаще ночью и отражает недостаточность миокарда левого желудочка. Одышка, появляется при физической нагрузке является признаком ранней стадии сердечной недостаточности.

Механизм развития одышки объясняется левожелудочковой недостаточностью и развитием застойных явлений в легких, уменьшением дыхательной поверхности, ухудшением артериализации крови (гипоксемия), накапливается в избытке углекислота в крови (гиперкапния), что является фактором, перевозбуждает дыхательный центр и вызывает рост частоты дыхания - одышка.

Сердцебиение - ощущение больным сокращений сердца. Часто развивается при повышенной возбудимости нервного аппарата, при физическом и эмоциональном нагрузках. У больных оно появляется при лихорадке, инфекциях, заболеваниях сердца. Сердцебиение может быть постоянным или нападением пароксизмальной тахикардии.

Перебои (arythmia) - это ощущение кратковременной остановки сердца, его замирание. Возникают при экстрасистолиях, аритмиях и мерцательной аритмии, и вызывают у больного страх.

Отеки (oedema) - при заболеваниях сердца является проявлением правожелудочковой сердечной недостаточности. Основными признаками сердечных отеков является их появление во второй половине дня, преимущественно на нижних конечностях, и в течение ночи они исчезают, на ощупь они холодные, синюшные, твердые (при нажатии пальцем к поверхности большеберцовой кости остаются вмятины, хранящихся 15-20 секунд ). Патогенез отеков при недостаточности кровообращения обусловлен тем, что в венозном круге капилляров гидростатическое давление приближается к онкотического или даже превышает его, и жидкость вследствие этого не поступает в него, а задерживается в тканях. В появлении отеков также имеет значение вторичный гиперальдостеронизм.

Кашель (tussis) - возникает вследствие застоя крови в малом круге кровообращения. Кашель сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.

Кровохарканье (haemopthoe) - развивается при резком застое в малом круге кровообращения (митрального стеноз, ИМ с острой ЛЖ недостаточностью). Патогенез кровохарканье - эритроциты попадают через трещины и разрывы мелких сосудов при резком повышении давления в сосудах легких.

Головная боль при повышении АД связан с венозным застоем в мозговых сосудах и часто появляется утром после сна. При резком повышении АД (гипертонический криз) он усиливается, сопровождается головокружением, шумом в ушах, рвотой.

Повышение температуры тела - развивается при воспалительных поражениях сердца (эндокардит, миокардит). Расспрашивая больных, необходимо уточнять, в какое время суток повышается температура тела, сопровождается ее повышения ознобом, а снижение - потоотделением, как долго удерживается лихорадка.

Потеря сознания (syncope) - потеря сознания, внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения; это проявление острой гипоксии голвного мозга в связи с временным снижением или замедлением мозгового кровотока. Такое состояние может быть связано с нарушением ритма сердца (его значительное замедление) или снижение сердечного выброса в аорту на фоне тахиаритмии или сужение устья аорты. Обморок следует уделять внимание, поскольку приступы повторяющиеся, могут привести к внезапной сердечной смерти. Следует учитывать развитие головокружение при перемене положения тела из сидячего в лежачее, наклонах вперед, при физической нагрузке; или у лиц в семьях которых наблюдались случаи внезапной смерти в молодом возрасте, а также при наличии заболеваний сердца.

Дополнительными жалобами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы могут быть быстрая утомляемость, общая слабость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушения сна, боль и тяжесть в правом подреберье.

Следующим разделом опроса больного на сердечно-сосудистые заболевания являются выяснения анамнеза болезни (anamnesis morbi). Следует выяснить, когда появились первые симптомы заболевания, характер отдельных симптомов, их интенсивность, причину их развития, связь с перенесенными болезнями (ангина, вирусные инфекции), физическим перенапряжением, переохлаждением, динамику болезни, проводившегося лечения (оперативное , консервативное) и как оно влияло на течение заболевания. Если были обострения, следует выяснить, чем они были вызваны, как перебегали, давность последнего обострения. Наличие инвалидности и ее давность.

Общий осмотр больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является ценным клиническим методом объективного обследования больного и определяющим для диагноза.

Прежде всего необходимо определить тяжесть состояния больного. Обратить внимание на его положение. Если больной сидит в постели с приподнятой верхней половиной туловища, то это является характерным симптомом сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения. При выраженной одышке больные приобретают вынужденного положения сидя в кровати (кресле) с опущенными вниз ногами (ортопноэ), облегчая свое состояние. В таком положении часть крови задерживается в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается возврат крови к сердцу, застой в малом круге кровообращения и грудная клетка не ограничена в движениях - улучшается экскурсия дыхательных движений, улучшается вентиляция легких. Кроме этого, в ортопноэ опускается диафрагма, а при наличии жидкости в брюшной полости, уменьшается давление на нее последней, что облегчает дыхание и улучшает газообмен.

Вынужденного положения вступают больные с экссудативным или ревматическим перикардитом - они сидят в постели наклонившись вперед (обнимая подушку), вне молящегося.

При различных заболеваниях сердца, при осмотре можно выявить изменение цвета кожи. Она может быть синюшной - cianosis. Развитие цианоза объясняется повышением в крови содержания восстановленного гемоглобина вследствие чрезмерного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В случае нарушения кровообращения цианоз всего выражен на губах, кончике носа, ушах, пальцах рук и ног - отдаленных участках, и называется акроцианоз. Цианоз носит периферический характер и усиливается при физической нагрузке, сопровождающейся похолоданием кожи (в отличие от «теплого» центрального цианоза у больных с дыхательной недостаточностью).

Температура кожи - лихорадка - один из характерных признаков воспалительных болезней сердца, прежде всего, инфекционного эндокардита, для которого характерны точечные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи «кофе с молоком».

У больных с избыточной массой тела и длительной артериальной гипертензией лицо приобретает вишневого цвета - плеторичне лицо.

При аортальных пороках сердца (стеноз и недостаточность аортального клапана) кожа и видимые слизистые оболочки отличаются выразительной бледностью и наличием покачивание головы, и пульсацией сонных артерий на шее.

При тяжелой СН может наблюдаться желтушной окраски склер и кожи, что обусловлено застойными изменениями в печени и формированием парциального цирроза печени.

На коже век посмотреть ксантелазмы - выступающие беловатые пятна, связанные с отложением холестерина и нарушением жирового обмена, а также ксантомы - желтые плотные образования на наружных поверхностях пальцев, у сухожилий разгибателей пальцев, на ахиллова сухожилия и стопах. Это свидетельствует о семейной гиперхолестеринемией.

Важным признаком ишемической болезни сердца может быть преждевременное поседение и облысение, что наблюдается у молодых больных и их родственников.

Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, ожирение - важные факторы риска атеросклероза.

Потеря веса тела, истощение возможны при тяжелой СН и выраженном атеросклерозе.

Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдаются при врожденных пороках сердца и при остром инфекционном эндокардите.

Телосложение (конституция) имеет относительно небольшое значение для диагноза. Однако мужчины с гиперстеническая телосложением имеют склонность к развитию ИБС и АГ. А в высоких, худощавых мужчин с длинными кистями рук возможное развитие в раннем возрасте аортальных пороков, что расценивается как один из признаков синдрома Морфана.

У больных с длительной СН отеки вначале локализуются в области лодыжек, на тыльной поверхности стоп, на голенях. Когда больные находятся на постельном режиме, отеки располагаются на пояснице, на крестце. В случае вираженой СН отеки могут распространяться на все тело, при этом отечная жидкость накапливается и в полостях - в плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), перикардиальной (гидроперикард). Такие распространенные отеки называются анасарка. При наличии значительных отеков, особенно на нижних конечностях, кожа становится бледной, гладкой и напряженной. Если отеки долговременные, то в коже развиваются трофические изменения, она становится мало эластичной, и вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, приобретает синюшно-коричневого оттенка.

У больных с резко выраженными отеками в области живота могут появляться линейные растяжение, напоминающие стрии (растяжение) после беременности, а на коже нижних конечностей образуются мелкие трещины, из которых просачивается отечная жидкость, которая является очень хорошим средой для развития микрофлоры.

Воротник Стокса (отек шеи в виде воротничка) развивается в случае сжатия верхней полой вены при экссудативном перикардите или аневризме аорты за счет отека лица, шеи.

Когда развивается тромбофлебит вен голени или бедра, отекает только одна пораженная конечность.

Важно состояние ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде барабанных палочек наблюдаются у больных затяжной инфекционный эндокардит и больных с врожденными пороками сердца.

Кровоточащие подногтевые пластинки тоже могут свидетельствовать о инфекционный миокардит.

Материалы для самоконтроля

А. Тестовые задания для самоконтроля:

1. При любом патологическом состоянии больной занимает вынужденное сидячее положение - ортопноэ?

1.Бронхиальний астме.

2.Серцевий астме.

3.Бронхоектатичний болезни.

4.Ексудативному перикардите.

5. экссудативном плеврите.

2. Осанка "гордецов" встречается при:

1.Рак желудка.

2.Пухлини печени.

3.Асцити.

4.Пневмонии.

5. Экссудативном перикардите.

3.” Лицо Корвизара "встречается при:

1. Заболеваниях почек.

2. Опухолях средостения.

3. Акромегалии.

4. Сердечной недостаточности.

5. Бешенстве.

4. Пальцы в виде "барабанных палочек" встречаются при:

1.Анемии.

2.Подагри.

3.Вроджених пороках сердца.

4.Ожиринни.

5.Гирсутизми.

5. "Воротник Стокса" встречается при:

1.Серцевий недостаточности.

2.Стиснення верхней полой вены опухолью средостения.

3.Микседеми.

4.Гострому гломерулонефрите.

5.Ожиринни.

6. Ксантомы и ксантелазмы появляются при:

1. Сахарном диабете.

2. Истощении.

3. Семейной гиперхолестеринемии.

4. Смаглявости.

5. Бессоннице.

7. Акроцианоз - это появление

1.Синього окраску верхних конечностей.

2.Синюхы кожи живота.

3.Синюха кончика языка, ушей, носа.

4.Синюха голеней.

5.Сине окраска груди.

8. Какая локализация боли в сердце наиболее характерна для стенокардии:

1. В V межреберье слева от грудины.

2. Справа от грудины.

3. В эпигастральной области.

4. За грудиной.

5. С II по V межреберье слева от грудины

9. Что такое сердцебиение?

1. Ускорение работы сердца.

2. Ощущение больным работы сердца при любой ЧСС.

3. Увеличение ЧСС.

4. Усиление сердечных толчков.

5. Визуальная определения сердечных сокращений.

10. При которой патологии больной занимает положение "бедуина, молящийся":

1. При стенокардии.

2. При гипертонической болезни.

3. При инфаркте миокарда.

4. При инфекционном эндокардите.

5. При перикардите.

Б. Ситуационные задачи для самоконтроля:

1. При опросе больная 69 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, два года назад перенесла инфаркт миокарда. Периодически ночью возникают приступы одышки, при которых больной садится в постели, свешивая ноги (в таком положении ей становится лучше).

- Какие жалобы следует уточнить дополнительно?

- Каков механизм развития одышки?

- Как называются ночные приступы одышки у больной?

- Какое положение занимает больной во время приступов одышки? Объясните механизм улучшения состояния больного в вынужденном положении.

2. У больного 21 лет после курения возникает приступ сердцебиения, кратковременное помрачение.

- Чем обусловлены такие расстройства? Объясните механизм развития сердцебиение?

- Что вы можете рекомендовать больному?

3. При осмотре больного 73 лет обнаружен вынужденное сидячее положение в постели, цианоз губ, кончика носа, пальцев на руках и ногах, отеки на нижних конечностях.

- Как называется такое вынужденное положение?

- Какая форма цианоза выявлена ​​у больного, какова причина его возникновения?

- Чем обусловлены отеки на нижних конечностях?

- Для какого синдрома характерна совокупность выявленных признаков?

Литература:

1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров'я» 2004)

2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972

3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребеньова А.А. – М. :Медик, 1989.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за загальною редакцією д.мед. н., проф. А.В.Єпішина).-Тернопіль”Укрмедкнига”, 2001

13