3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Название предыдущей дисциплины	Получены навыки
Анатомия человека	Объяснять строение легких, структуру долей, долек, ацинусов. Демонстрировать знание кровоснабжения легких, путей оттока лимфы.
Физиология	Трактовать особенности дыхания, его регуляцию с боку ЦНС и ВНС.
Уход за больными терапевтического профиля	Оказывать первую помощь при кашле, приступах удушья, кровохарканье, легочном кровотечении.

4.Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент.

1. Ausculto, are - слушаю, вслушивааюсь;

2. Auscultatio, onis - выслушивание;

3. Stethos (грець.) - грудь ;

4. Phone (грець.) - голос, звук;

5. Phonatio, onіз - голосовое звучание;

6. Amphora, ae (грець.) - горшок с узким горлом (отсюда “амфорическое дыхание”);

7. Puer, eris - мальчик (отсюда пуэрильное дыхание);

8. Saccus (грець) - мешок, сумка (отсюда саккадированное, или прерывистое дыхание);

9. Bronchophonia, ae - проведение голоса;

10.Africtus, us - трение;

11.Frictio, onis - втирание;

12.Succussio, on is - встряхивание;

13.Rhonchus. (грець) - хрип, свист, сопение;

14.Siecus, а, urn - сухой;

15.Sibilus - свист;

16.Sibilans, ant is - свистящий;

17.Foane, are - звучать, выдавать звук;

18.Sonorum, а, urn - звонкий ,громкий;

19.Crepitus, us - жужжащий;

20.Crepitatio, onіз - крепитация;

21.Crepitatio indux - начальная крепитация;

22.Crepitatio redux - конечная крепитация.

4.2 Теоретические вопросы к занятию.

1. Какие правила аускультации легких?

2. Что такое ориентировочная аускультация легких и когда она применяется?

3. Какие аускультативные особенности везикулярного дыхания?

4. Какие количественные изменения везикулярного дыхания и их диагностическое значение?

5. Какие бывают качественные изменения везикулярного дыхания и их диагностическое значение?

6. Какие аускультативные особенности бронхиального дыхания?

7. Что такое патологическое и физиологичное бронхиальное дыхание?

8. Какие есть разновидности бронхиального дыхания?

9. Что такое бронхофония? Методика ее определения.

4.3. Перечень практических заданий, которые выполняются студентом на занятии.

1. Указать на поверхности грудной клетки анатомические ориентиры на передней, задней и боковых поверхностях.

2. Продемонстрировать методику опроса больного.

3. Провести осмотр грудной клетки и определить симптомы.

4. Исследовать голосовое дрожание, указать его изменения.

5. Обозначить точки для аускультации легких.

5. Содержание темы занятия.

Аускультация легких - основной метод исследования органов дыхания. Внедрена в клиническую практику Реке Лаенеком в 1819 г. Он описал везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры. Во врачебной практике применяется как методика аускультации легких с помощью стетоскопа, фонендоскопа, так и непосредственная аускультация ухом исследователя (особенно у маленьких детей).

Правила аускультации легких:

1. стетоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки;

2. выслушивание начинают спереди в надключичных и подключичных областях, постепенно спускаясь книзу, потом выслушивают легкие сзади в над-меж-и подлопаточных областях, в подмышечных участках;

3. при выслушивании основных дыхательных шумов, больной должен дышать спокойно и ровно через нос при закрытом рте;

4. положение больного может быть любым, однако удобным нужно считать стоячее, или сидячее со скрещенными руками на груди;

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания, оценивают их характер, длительность, силу (звучность). По своему характеру дыхательные шумы могут быть разделены на два типа: везикулярное и бронхиальное дыхание.

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЯ - это мягкий, дующий, как бы присасывающий звук, который напоминает "ф". В начале вдоха он слабый, плохо выслушивается, потом быстро усиливается, а с началом выдоха резко ослабляется и выслушивается только в первой трети выдоха. Относительно происхождения везикулярного дыхания до этого времени нет единственной мысли. Существует такая точка зрения, что это ларингеальний шум, видоизмененный при его распространении по бронхиальному дереву. Согласно другой теории, везикулярный дыхательный шум является самостоятельным шумом, который образуется в легочной паренхиме в связи с проникновением воздуха в легочные альвеолы что, вызывает напряжение стенок альвеол.

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ - это дыхательный шум, который напоминает звук "х" причем выдох более громок, более груб и более длинен, чем выдох. Образуется этот шум в горле при прохождении воздуха через голосовую щель. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, который образуется при этом, сильнее, более грубый ,более длинный. Это так называемый ларингеальний, трахеальный или бронхиальный шум. Физиологичное бронхиальное дыхание выслушивается над горлом (ларингеальное), трахеей (трахеальное) и над участком главных бронхов (собственно бронхиальное) - спереди на рукоятке грудины ,сзади в верхней части межлопаточного промежутка, особенно на уровне III-IV грудных позвонков. Бронхиальное дыхание, которое выслушивается за пределами указанных участков, является патологическим. Оно возникает в тех случаях, когда в легких имеются участки уплотнения достаточной величины , или полости, которые соединяются с бронхом. Другими словами, для возникновения бронхиального дыхания на не большом участке необходимо улучшение проведения ларингеального шума или его усиление (благодаря резонансу полостей).

Для того, чтобы бронхиальное дыхание четко выслушивалось, необходимы еще два условия: 1) известная величина очага инфильтрации или полости (не менее 2-3 см в диаметре при поверхностном их расположении), 2) проходимость основных бронхов в пораженном участке (отсутствие их обтурации).

Бронхиальное дыхание разнообразного происхождения в типичных случаях можно различать по свойствам звука. Так, бронхиальное дыхание при уплотнении легкого отличается своей интенсивностью (громкое) и высотой. При сдавленном легком, оно характеризуется незначительной интенсивностью (тихое) и доносится как бы издалека. Бронхиальное дыхание, связанное с образованием полостей, приобретает часто особенный характер, тембру (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Иногда над правой верхушкой выслушивается дыхание, которое являет собой что-то среднее между везикулярним и бронхиальным дыханием, как бы смесь их. Это так называемое смешанное или бронховезикулярне дыхание.

ОСОБЕННЫЕ ФОРМЫ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ

К ним относят так называемое пуэрильное и саккадированное дыхание. Пуэрильное - это резко выраженное везикулярное дыхание с четким выдохом у детей. Оно сохраняется у них до 12-14 годов и объясняется, помимо наличия у них тонкой и эластичной грудной клетки, еще и относительным сужением просвета бронхов. Саккадированное или прерывистое -это везикулярное дыхание, которое проявляется рядом отдельных коротких вдохов, которые, в свою очередь, перерываются такими же короткими паузами. Причина такого дыхания заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, усталость, заболевание мышц). Если саккадированное дыхание выслушивается на ограниченном участке, то оно указывает на сужение мелких бронхов в этом участке легких.

ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ

1. Усиление: а) физиологическое

б) патологическое

2. Ослабление а) физиологическое

б) патологическое

3. Удлинение фазы выдоха

Физиологическое изменение дыхания в сторону усиления происходит на обеих сторонах грудной клетки и наблюдается у людей с тонкой грудной клеткой. Патологические изменения происходят или одновременно в обеих легких, или в одном (возможно на ограниченном участке)

Указанные изменения везикулярного дыхания находятся в зависимости от следующих моментов: 1) усиление или ослабление движений и вентиляционной функции легких; 2) просвет дыхательных путей, особенно мелких бронхов; 3) количество альвеол, которые принимают участие в дыхании и качестве их стенок; 4) наличию препятствий для проведения дыхательных шумов через грудную стенку.

При бронхитах нередко выслушивается так называемое жесткое дыхание, обусловленное набуханием слизистой оболочки бронхов.

БРОНХОФОНИЯ - метод выслушивания проведения голоса на грудную клетку. Это эквивалент метода определения голосового дрожания, поскольки изменяется параллельно ему и имеет такое же значение. Больной произносит шепотом слова, в состав которых входит буква "р", например, "тридцать три". В физиологических условиях этот звук выслушивается достаточно слабо и одинаково с обеих сторон. Усиление проведения голоса свидетельствует о наличии уплотнения легочной ткани.

Преимущество метода выслушивания шепота заключается в том, что он достаточно чувствителен, щадит больного и может быть использован у ослабленных людей с тихим голосом.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Нарисовать схему строения правого и левого легкого.

2. Указать порядок проведения аускультации на разных поверхностях легких.

3. Указать алгоритм аускультации и дать интерпретацию изменения основных дыхательных шумов.

Б. Тестовые вопросы для самоконтроля.

1. При каких условиях выслушивается пуэрильное дыхание?

1. При спадении легочной ткани.

2. При наличии жидкости в полости плевры.

3. У людей преклонных лет.

4. У детей 5-13 лет.

5. У взрослых спортсменов.

2. Саккадированное дыхание свидетельствует о:

1. Начале воспалительных изменений в бронхах.

3. Об аномалии доли легкого.

4. Бывает у лежащих больных.

5. Выслушивается над трахеей.

6. Имеется при пороках сердца.

3.Когда возникает ослабленное везикулярное дыхание?

1.При пневмонической инфильтрации легких.

2.При пуэрильном дыхании.

3. При дыхании Куссмауля.

4.При физической нагрузке.

5.При тонкой грудной стенке.

4.При синдроме уплотнения легочной ткани выслушивается:

1.Жесткое везикулярное дыхание.

2.Ослабленное везикулярное дыхание.

3.Патологическое бронхиальное дыхание.

4.Усиленное везикулярне дыхание.

5.Амфорическое дыхание.

5. При толстостенном абсцессе легких, который опорожнился через бронх выслушивается:

1. Усиленное везикулярне дыхание.

2. Амфорическое дыхание.

3. Ослабленное везикулярное дыхание.

4. Жесткое везикулярное дыхание.

5. Дыхание возвращается к неизмененному везикулярному.

6. Когда возникает бронхофония:

1. При эмфиземе легких.

2. При наличии экссудата в полости плевры.

3. При пневмотораксе.

4. При уплотнении легочной ткани.

5. При бронхоэктатической болезни.

7. При поражении какой части бронхо-легочного дерева возникает саккадированное везикулярное дыхание:

1. Альвеол.

2. Больших бронхов.

3. Трахеи.

4. Бронхов среднего калибра.

5. Бронхиол.

8. Какие причины возникновения патологического бронхиального дыхания:

1. Бронхиальная астма.

2. Обструкция бронха опухолью, инородным телом.

3. Эмфизема легких.

4. Большая опухоль легких.

5. Бронхоэктатитическая болезнь.

9. При накоплении жидкости в плевральной полости выслушивается:

1. Жесткое везикулярне дыхание.

2. Ослабленное везикулярное дыхание или дыхательные шумы отсутствуют.

3. Амфорическое дыхание.

4. Саккадированное дыхание.

5. Бронхиальное дыхание.

10. Усиление бронхофонии может наблюдаться при:

1. Накоплении жидкости в плевральной полости.

2. Образовании полости, соединенной с бронхом.

3. Накоплении газа в плевральной полости.

4. Повышение воздушности легких.

5. Дыхательной недостаточности.

11. Где выслушивается нормальное бронхиальное дыхание:

1. Над всей поверхностью легких.

2. Паравертебрально к III-IV грудным позвонкам.

3. Над верхушками легких.

4. В нижних отделах правого легкого.

5. Над полулунным пространством Траубе.

12. При физикальном исследовании органов дыхания у больного найдено: в нижних отделах правого легкого при пальпации – усиление голосового дрожания, при перкуссии – тупой перкуторный тон, аускультативно – бронхиальное дыхание. Для какого процесса в легких это характерно:

1. Накопление жидкости в плевральной полости.

2. Накопление газа в плевральной полости.

3. Образование полости в легкие.

4. Уплотнение легочной ткани.

5. Увеличение воздушности легочной ткани.

13. Амфорическое бронхиальное дыхание возникает при:

1. Эмфиземе легких.

2. Воспалительной инфильтрации легких.

3. Опухолях.

4. Над жидкостью в плевральной полости.

5. Над каверной, соединенной с бронхом.

14. Какие из ниже перечисленных признаков присущие синдрому повышения воздушности легочной ткани:

1. Ясный легочный перкуторный тон, усиленное везикулярное дыхание.

2. Тупой перкуторный тон, бронхиальное дыхание.

3. Коробочный перкуторный тон, ослабленное везикулярное дыхание.

4. Притупленный тимпанит, саккадированное дыхание.

5. Тупой тон, ослабление везикулярного или отсутствие дыхания.

15. К количественным изменениям везикулярного дыхания относятся:

1. Саккадированное дыхание.

2. Амфорическое дыхание.

3. Усиление везикулярного дыхания.

4. Везикуло-бронхиальное дыхание.

5. Везикулярное дыхание с продленным выдохом.

16. При синдроме накопления газа в плевральной полости выслушивается:

1. Жесткое везикулярное дыхание.

2. Усиленное везикулярное дыхание.

3. Патологическое бронхиальное дыхание.

4. Значительно ослабленное везикулярное дыхание или отсутствует.

5. Амфорическое дыхани.

17. Где в норме выслушивается везикулярное дыхание:

1. Над всей поверхностью легких.

2. Паравертебрально на уровне III-IV грудных позвонков.

3. Над трахеей.

4. В области грудины.

5. Над полулунным пространством Траубе.

В. Ситуационные задачи.

1.Больная Б. 17, лет жалуется на повышенную нервозность, изменения артериального давления в сторону частого снижения. Наблюдается у врача по поводу вегетативно -сосудистой дистонии. При аускультации легких выслушивается саккадированное дыхание. Объяснить механизм его образования.

2.Больной Д. 58, лет жалуется на одышку при быстрой ходьбе. Гиперстенического строения с признаками ожирения. Никогда не болел.За время пребывания на пенсии набрал 16 кг веса. При аускультации легких везикулярное дыхание очень ослаблено. Указать причину количественного изменения везикулярного дыхания.

3.У больного во время алкогольной комы выслушивается патологический тип дыхания Куссмауля. При аускультации легких обнаружено усиленное везикулярное дыхание – какая причина его появления?