3. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Это структурная часть анамнеза, направленная на выяснение особенностей эволюции болезни, – от наименьших (начальных) ее проявлений к моменту встречи врача с пациентом. Этот раздел анамнеза исключительно важен в оценке индивидуального течения болезни, определении диагноза и комплексного лечения больного.

Анамнез болезни направлен на выяснение особенностей ее индивидуального течения, частоты осложнений, эффективности лечебно- оздоровительных мероприятий от начала возникновения болезни к моменту встречи пациента с лечащим врачом, а также со студентом-медиком на всех этапах его клинической подготовки.

Методика проведения расспроса.

Анамнез болезни собирают в такой последовательности:

1. Начальный период:

• внезапно или постепенно начиналась болезнь;

• когда состоялся переход от здорового к болезненному состоянию (год, месяц, сутки, час);

• самые вероятные причины болезни;

2. Последующее развитие болезни:

• периоды и частота обострений, длительность ремиссий (в хронологической последовательности);

• методы и результаты ранее проведенных диагностических обследований;

• методы и эффективность ранее проведенного лечения (с указанием названий лечебно- оздоровительных учреждений), переносимость медикаментозных и других средств: с этой целью можно дополнительно воспользоваться медицинскими справками – выписками из предыдущих историй болезни, амбулаторной и санаторно-курортных карт);

• наличие инвалидности (год установления, причина, группа);

• мотивы и причины последней госпитализации.

4. Общий анамнез (anamnesis communis).

Общий анамнез – это субъективная информация пациента о функциональном состоянии его важнейших органов и систем, в том числе не вовлеченных в основной патологический процесс. Проведение общего анамнеза имеет важное значение в диагностическом процессе. Информация пациента о субъективных ощущениях и субъективной оценке деятельности многочисленных органов и систем, которые часто не отображены в жалобах и в истории развития основного заболевания, может оказаться полезной для распознавания сопутствующих болезней, а также выявления возможных функциональных расстройств интактных органов, которые могут быть совмещены с основной болезнью и нередко негативно влияют на ее ход.

Данные общего анамнеза очень важны для установления индивидуального диагноза, который имеет определенные отличия от диагноза нозологического. В конечном итоге, субъективная информация больного о функциональном состоянии основных органов и систем определяет профиль и спектр последующих диагностических исследований и особенностей комплексного лечения пациента. В процессе сбора данных этого раздела выясняют не только жалобы относительно определенной системы или конкретного органа, которые не были отображены в разделе „жалобы”, но и определяют состояние их деятельности (в субъективном восприятии пациента).

Методика проведения.

Структуру этого раздела формируют в такой последовательности: сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварения, мочеотделения, нервная система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат. Дополнительно в курсе изучения специальных клинических дисциплин (нервные болезни, акушерство и гинекология, отоларингология, глазные болезни, урология) студенты детально овладевают методами анамнестического исследования половой и детородной (у женщин) функций, суставного аппарата, состояния нервной и психической деятельности, мочеполовых функций. В случае, когда состояние определенной системы относительно полно отображено в жалобах пациента, выясняют лишь те данные, которые требуют дополнительного освещения.

Методика проведения:

Собирание этого раздела, как и предыдущих, осуществляется в форме диалога между врачом и пациентом. В процессе собеседования может появиться дополнительная необходимость в уточнениях или выяснениях. В процессе собеседования необходимо придерживаться деонтологических принципов, снисходительно относиться к эмоциональной и языковой реакции больного; разговор нужно вести в спокойной, вежливой и неспешной форме.

Сердечно-сосудистая система.

Последовательно выясняют наличие или отсутствие таких проявлений:

• одышка: особенности появления (постоянная, периодическая, приступообразная), зависимость от фаз дыхания (экспираторная, инспираторная, смешанная); причины появления (физическая нагрузка – бег, ходьба, изменения погоды, атмосферного давления, температуры окружающей среды, психо-эмоциональные нагрузки, без видимой причины), удушье (причины, длительность, периоды появления, эффективность лекарственных средств);

• сердцебиение: особенности (постоянное, периодическое, приступообразное); интенсивность (выразительное, умеренное); длительность (несколько секунд, минут, часов, суток); причины (физическая, психоэмоциональная нагрузка, фармакологические средства, изменения погоды, атмосферного давления, употребления кофе, чая, лекарственные средства – конкретно какие);

• перебои в сердце: особенности проявления (периодические, эпизодические, постоянные), интенсивность (умеренные, выраженные), причины (психоэмоциональные, физические нагрузки, фармакологические средства, погода, изменения атмосферного давления, без видимых причин), эффективность лекарственных средств;

• боль в области сердца: локализация (верхушка, за грудиной, в верхней (нижней) области мечевидного отростка, слева от грудины); характер (сжимающий, ноющий, колющий, распирающий); выразительность проявлений (интенсивная, умеренная, волнообразная); особенности (периодическая, постоянная, приступообразная); причины (физические нагрузки, нервно- эмоциональные реакции, изменения атмосферного давления, погоды, геомагнитные колебания, холодный воздух, без видимых причин); иррадиация (верхний плечевой пояс, левые рука, челюсть, шея, эпигастрий, другие локализации); длительность (несколько секунд, минут, часов, суток); время появления (ночь, утро, на протяжении дня); эффективность лекарственных средств (валериана, пустырник, валидол, валокордин, нитроглицерин, спазмолитики, наркотики);

• отеки: локализация (стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница); особенности появления (эпизодические, периодические, постоянные), срок появления (под вечер, утром, на протяжении дня), выраженность (умеренные, интенсивные), сопровождаются или не сопровождаются уменьшением суточного количества мочи, эффективность лекарственных средств.

Органы дыхания.

Расспрос проводят в такой последовательности:

• дыхание: свободное или затрудненное; ртом, через нос; сухость в роте (носу) во время дыхания; ощущение царапания или саднения за грудиной;

• боль в грудной клетке: локализация (боковые участки, под лопатками, над ключицами, по ребрам, межреберьям, в межлопаточной области); интенсивность (умеренная, интенсивная), связь с дыханием (усиление, без изменений), иррадиация (в руки, в верхний или нижний участки грудной клетки); связь с дыханием, кашлем;

• кашель: особенности (сухой, влажный); интенсивность (умеренный, интенсивный, приступообразный, эпизодическое покашливание); время появления или усиления (ночь, под утро, на протяжении дня); связь с болью в грудной клетке, за грудиной;

• мокрота: характер (слизистая, гнойная, розовая, с примесями крови, стекловидная, кровянистая, пенистая), цвет (белый, серый, желтый, зеленый, брунатний, прозрачный); запах (без особенностей, гнилостный,зловонный); количество (несколько плевков, значительное количество – указать ориентировочно объем); особенности отхаркивания (легко, с напряжением);

• одышка: зависит от фаз дыхания(экспираторная, инспираторная, смешанная); причина появления (психо-эмоциональные, физические нагрузки, запахи парфюмерии, растений; медикаментозных лекарственных средств, переохлаждения, табакокурение, аллергены разного происхождения, холодный, влажный воздух); время появления (ночью, утром, на протяжении дня); длительность (несколько минут, часов, на протяжении суток, постоянная); интенсивность (умеренная, интенсивная, приступообразная); сопровождается или нет ощущением свиста или хрипов в грудной клетке, эффективность лекарственных средств;

• избыточная потливость: интенсивность (значительная, умеренная); особенности появления (ночью, утром, на протяжении дня, постоянная); сопровождается или нет повышением температуры тела; причины (переохлаждение, влажный воздух, снижение температуры окружающей среды, без видимых причин).

Необходимо отметить, что отдельные субъективные неприятные ощущения и функциональные расстройства, например, боль в грудной клетке, одышка, удушье, кашель, кровохарканье являются общими для заболеваний и органов дыхания, и сердечно-сосудистой системы. С целью избежания повторений во время опроса в конкретном разделе нецелесообразно дублировать одну и ту же информацию, а определить лишь те детали и особенности, которые касаются определенной системы. Например, когда одышка и ее особенности были детально освещены в разделе сердечно-сосудистой системы, то в разделе органы дыхания следует уточнить лишь отдельные детали: характер одышки или удушья (экспираторная или инспираторная), сопровождается или нет интенсивными сухими, дистанционными влажными хрипами или клокотанием в грудной клетке, появляется после физических или нервных нагрузок или контакта с аллергенами, пылью, табачным дымом, и тому подобное.

Органы пищеварения.

Функциональное состояние системы определяют последовательным выяснением таких субъективных данных:

• боль в животе: локализация (эпигастральный участок, левое, правое подреберья, подвздошные области, боковые части живота,околопупочная, надлобковая области); харктер (ноющий, режущий, схваткообразный, сжимающий, приступообразный, распирающий, волнообразный); особенности (постоянная, периодическая, эпизодическая); причины (недоброкачественная, грубая, мучная, жареная, слишком кислая, жирная еда; нарушение режима и ритма питания, психо-эмоциональные факторы, табакокурение, злоупотребление алкоголем, пищевые отравления и др.); возникновение в зависимости от времени употребления еды (до, после, во время еды – отметить минуты, часы, ночью, натощак); иррадиация (в разные области живота, в пах, в сердце, в шею, поясницу); средства, уменьшающие боль (определенные положения туловища, лекарственные препараты);

• боль в языке (отмечает, не отмечает);

• аппетит: сохраненный, повышенный, сниженный, отсутствующий; вкус: не измененный, обезображенный (привкус металлический, кислый, горький); сухость, повышенное слюноотделение;

• неприятный запах из рта (чувствует, не чувствует);

• глотание: свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное;

• жажда: чувствует (не чувствует) в условиях обычного питьевого режима;

• принятие еды: медленное, торопливое, тщательное или неполное разжевывание еды;

• тошнота: частота (периодическая, эпизодическая, постоянная), сопровождается ли рвотой, причины появления (основное заболевание, употребление некачественной еды, искажения вкуса, другие причины);

• рвота: частота, связь с принятием пищевых продуктов, медикаментозных препаратов, беременность, другие причины); срок появления (натощак, во время еды, после еды); влияние на боль в животе медикаментов – отметить какие (не уменьшают, уменьшают); предшествует ли рвоте тошнота (да, нет);

• рвотные массы: количество, цвет (серый, желтый, свежей крови, кофейной гущи); запах (каловый, бродильный, гнилостный, зловонный); привкус (кислый, тухлый, горький); примеси (желчь, кровь, слизь, остатки употребленной еды);

• отрыжка: частота (эпизодическая, на протяжении суток); интенсивность (выразительная, умеренная, незначительная); особенности проявления (воздухом, употребленной едой, с кислым или горьким привкусом); запах (без особенностей, тухлых яиц, гнилостный, зловонный); эффективность лекарственных средств;

• изжога: частота на протяжении суток (постоянная, периодическая, эпизодическая); интенсивность (выразительная, умеренная, незначительная); привкус (кислый, отсутствующий); средства уменьшения или устранения (молоко, раствор натрия гидрокарбоната, минеральная щелочная вода и др);

• вздутие живота (метеоризм): интенсивность (выразительное, умеренное); периодичность появления (постоянное, периодическое, эпизодическое); сопровождается (не сопровождается) дистанционными звуками перистальтики кишечника; сопровождается (не сопровождается) болью в кишечнике;

• опорожнение: без изменений, склонность к запорам или поносам; частота на протяжении суток; количество каловых масс (большая, умеренная, незначительная); консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, “овечий”); форма каловых масс (колбасоподобная, лентовидная); цвет (желто-брунатний, желтый, дегтеобразный, серо-белый); запах (без особенностей, гнилостный, зловонный); примеси (слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, членики или особи глистов);

Органы мочевыделения.

Функциональное состояние мочевыделительной системы выясняют в такой последовательности:

• боль: локализация (поясничная, надлобковая область, в мочеиспускательном канале); характер (ноющий, жмущий, режущий, жгучий); особенности проявления (постоянная, перодическая, схваткообразная); длительность (несколько минут, часов, суток); иррадиация (пах, по ходу мочеиспускательного канала); связь с мочеиспусканием (чувствует, не чувствует); причины (физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, охлаждение, тряская езда); эффективность лекарственных средств и физических приемов (спазмолитиков, анальгетиков, изменение положения туловища, применения тепла);

• мочеиспускание: частота днем и ночью; боль (перед, во время, после мочеиспускания); характер (режущий, колючий, жгучий); проявление (кратковременный, длительный); задержка мочеиспускания, недержания мочи; наличие в осадке мочи камней; струя мочи (полная, тонкая, прерывистая, выделение мочи каплями, безудержные позывы к мочеиспусканию, зуд в мочеиспускательном канале, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);

• моча: количество за сутки (умеренная – 1,5 л, избыточная – свыше 2 л, недостаточная – до 1 л); цвет (соломенно-желтая, цвета пива, мясных помоев, кирпичная, брунатний, водянистая, белая); прозрачность (прозрачная, мутная); наличие примесей (слизь, кровь, камни, песок, грязь).

Нервная система.

Последовательно выясняют такие данные:

• боль: локализация (голова диффузно или в определенных участках - лобной, височной, темянной, затылочной; в зонах периферической болевой иннервации – лицо, поясница, межреберья, конечности); интенсивность (умеренный, выразительная, нестерпимая); характер (сжимающий, пульсирующий, ноющий, распирающий); причины (болезненное состояние, охлаждение, бессонница, физическое или психическое переутомление, табакокурение, злоупотребление алкоголем, интоксикации разными факторами); сопровождаются (не сопровождаются) другими болезненными признаками – тошнотой, рвотой, нарушением зрения, снижением слуха, головокружением);

• сон: без изменений, сонливость днем, уменьшение длительности сна или бессонница ночью; ночной сон спокоен, прерывист, с красочными сновидениями и частыми пробуждениями, расстройства засыпания, бодрость или вялость после утреннего пробуждения;

• психоэмоциональный статус: настроение (уравновешенное, бодрое, подавленное, внезапные изменения настроения); избыточная нервозность, раздражительность, плаксивость, эмоциональная возбудимость;

• головокружение, ощущение кручения в голове: частота, длительность, условия возникновения;

• шум в ушах: отсутствует, имеется, периодичность (постоянный, эпизодический); выразительность (умеренный, интенсивный); связь с нарушениями сна, слуха, зрения, головокружением, состоянием памяти;

• память: сохраненная, сниженная – на текущие, давно прошедшие события и факты;

• расстройства кожной чувствительности: локализация (лицо, шея, руки, ноги); особенности проявления (покалывание, онемение, ощущение ползания мурашек, похолодание, зуд); длительность (постоянные, периодические);

• судороги: локализация (руки, ноги, лица); частота (ежедневно, еженедельно, другая периодичность); длительность (несколько секунд, минут, часов); интенсивность (умеренные, сильные); эффективность применяемых средств;

• физическая и умственная работоспособность: не сниженная, уменьшенная, потерянная.

Органы чувств.

Последовательно выясняют такие проявления:

• зрение: без изменений, снижения остроты, близорукость, дальнозоркость, слепота; появление перед глазами светлых или темных образований в виде бабочек, искр, мух, радужных веночков; боль в участке глаза, слезотечения, ощущения печения в глазу (в глазах);

• слух: без изменений, снижения слуха (на оба уха, на одно ухо, полная глухота); шум в ушах (периодический, постоянный); боль в ухе (в ушах) – постоянная, периодичная; выделение из ушей (серозное, гнойное, кровянистое);

• обоняние: не изменено, извращено, снижено, отсутствует;

• вкус: не измененный, сниженный, извращенный, отсутствующий.

Опорно-двигательный аппарат.

Функциональное состояние системы выясняют на основании выявления таких данных:

• суставы: движения (в полном объеме, ограниченные частично, полностью, сопровождаются (не сопровождаются) болью и хрустом; утренняя скованность движений – проявляется, не проявляется;

• боль: не проявляется,появляется, локализация боли (суставы конечностей, позвоночник, костный, мышечный аппарат); периодичность (постоянная, эпизодическая); длительность (несколько часов, суток, месяцев, лет); интенсивность (умеренная, сильная); усиливается (не усиливается) при физических нагрузках; эффективность лекарственных средств;

• мышечная сила: не изменена, уменьшена, преимущественная локализация мышечной слабости (руки, ноги, плечевой пояс, без преимущественной локализации); выраженность (умеренная, интенсивная); длительность проявления (постоянная, периодическая);

• отеки: локализация (один, несколько суставов); выраженность (интенсивные, умеренные); изменения кожи над отекшим суставом (покраснение, синюшная, повышение температуры, деформация суставов и околосуставной области); появление периартикулярних узлоподобных образований.

Эндокринная система.

Функциональное состояние системы выясняют с помощью следующих данных:

• жажда: имеется или отсутствует при обычном питьевом режиме (зависимо или независимо) от температуры окружающей среды;

• резкое торможение роста: в детском, подростковом и юношеском возрасте;

• резкое ускорение роста: в подростковом и юношеском возрасте;

• появление безболезненных деформаций: отдельные части туловища (голова, лицо, грудная клетка, конечности);

• появление внешних женских черт у мужчин (феминизм): исчезновение волосяного покрова по мужскому типу, истончение голоса; появление внешних мужских черт у женщин (гирсутизм): усиленный рост волос на туловище, появление усов и бороды, огрубение голоса;

• избыточное ожирение, особенно в детском и юношеском возрасте;

• избыточное исхудание, в первую очередь, в детском и юношеском возрасте;

• избыточная зябкость, независимо от температуры окружающей среды;

• особенности речи: излишне скорая, слишком замедленная.