1. Паспортная часть (pars officialis).

Последовательно выясняют: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, семейное положение, образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности – причину, дату установления инвалидности, группу; у лиц пенсионного возраста – дата и причина выхода на пенсию (возраст, болезнь), местожительство (адрес), контактный телефон, дату поступления в больницу, особенности поступления – по личной инициативе, направлению поликлиники, каретой скорой помощи, по переводу из другого отделения, и др..

Паспортные данные играют роль не только статистической информации о больном, но и могут иметь определенное диагностическое значение. В частности, возраст больнго может свидетельствовать о вероятной или невероятной возможности появления у больного определенных болезней. Например, сыпь кореподобного характера чаще всего присуща больным детского и подросткового возраста, зато, атеросклероз и его осложнения - у лиц пожилого и преклонного возраста; такие болезни, как стеноз митрального отверстия, сахарный диабет первого типа, врожденные пороки сердца чаще всего присущи лицам молодого возраста, а пневмосклероз, атеросклероз мозговых сосудов, эмфизема легких проявляется чаще у взрослых людей. Представление о календарном возрасте является ориентиром для определения биологического возраста больного.

Данные относительно семейного положения могут быть важными для выяснения психо-эмоциональных особенностей пациента, характеристики его нервной деятельности, половой активности. Выяснение состояния работоспособности пациента важно для предыдущей оценки тяжести его состояния. Вопросы профессии и производственной деятельности больного необходимы для предыдущего определения интеллекта и эрудиции больного, как важных факторов лексического общения с ним. Данные профессиональной деятельности важны также и для выяснения возможного влияния производственных факторов на течение или возникновение болезни. Методы поступления больного в больницу способны обнаружить особенности клинического течения болезни, в первую очередь, острое проявление, неотложность состояния, очередность диагностических и лечебных мероприятий, проблемы дифференциальной диагностики и лечения.

2. Жалобы (molestiae aegroti).

Они являются субъективными ощущениями больным своей болезни. Различают жалобы основные, которые с наибольшей достоверностью свидетельствуют о проявлении болезни, - боль, кашель, одышка, сердцебиение, запоры, пронос, тошнота, рвота, снижение зрения, слуха и другое, а также признаки болезни, видимые для пациента. Это могут быть жалобы на увеличение в объеме живота, внезапное исхудание или прогрессирующее увеличение массы тела, кровотечения, кровохарканье, избыточное увеличение или уменьшение количества выделенной мочи, появление дёгтеобразного кала, крови в моче, возникновение опухолевидных образований на теле, появление отеков, желтушной или синюшной окраски кожи и др.

Общие жалобы –те, которые прямо не свидетельствуют об определенном заболевании, или заболевании конкретной системы организма, но могут встречаться при других подобных заболеваниях, осложнять и утяжелять течение основного заболевания. К ним относятся общая слабость, психо-эмоциональная неуравновешенность, снижение работоспособности, физическая слабость, нарушение сна, ощущения дискомфорта, или недомогание, повышение или снижение температуры тела, озноб или лихорадка.

Методика проведения расспроса больного с целью выяснения жалоб.

Выяснение жалоб больного требует от врача исключительного искусства и профессиональной этики, которые направлены на откровенность и доверие пациента, в общении с врачом, также требует тактичности врача при выяснении у больного индивидуальных и часто интимных особенностей болезни. Пациенту целесообразно сначала дать возможность ответить на один из вопросов: на что вы жалуетесь (что вас тревожит), какие неприятные ощущения вы отмечаете в организме, что свидетельствуют о вашем нездоровье ? Эти вопросы можно задавать пациенту в разных лексических вариантах, но сущность их должна быть единственной – пациент должен выразить субєктивное ощущение признаков болезни – основной и сопутствующих.

В процессе такого диалога с пациентом необходимо сначала дать возможность полностью выслушать его информацию, а затем уточнять детали дополнительными вопросами.

В случае дачи пациентом информации , которая не имеет отношения к болезни или лишенная диагностической значимости, врачу следует тактично вмешиваться в диалог, корректировать ответы больного с помощью целенаправленных пояснений или вопросов. Зато, молчаливого пациента следует активно вовлекать в беседу без проявления нетерпения или раздражительности. Вопросы следует задавать короткие, четкие, понятные пациенту, коректируя ответы на них конкретными сжатыми понятиями. Следует находить иногда обтекаемую форму вопросов, которые касаются интимной сферы жизни пациента, вредных привычек, отдельных болезней (сифилис, СПИД, гонорея).

Следует отметить, что формулировка и внутренний смысловой подтекст этих вопросов должны быть такими, чтобы не побуждать пациента на желаемые для врача ответы, или скрытие от него необходимой информации.

Весь процесс выяснения одного из важнейших частей анамнеза - жалобы больного- должен осуществляться не в формальном диалоге “вопрос-ответ”, а в атмосфере откровенной, доверчивой беседы врача с пациентом, который определяется искусством первого и которое по большей части приобретается с его профессиональным клиническим опытом.

При определении жалоб недостаточно выявления лишь определенного болезненного ощущения, которое может быть общим для многочисленных заболеваний, важна детализация жалобы – особенности ее проявления, связь с другими субъективными ощущениями, индивидуальные характеристики – частота, длительность, периодичность, интенсивность но др. Например, в случае самой частой жалобы – боли, важно не только обнаружить у пациента его наличие, но и уточнить важные, семиологически и диагностически значимые особенности – причины возникновения (эмоции, прием еды, физические, психические нагрузки), локализацию, характер (острый, распирающий, сжимающий, колющий), иррадиация в другие части тела, связь с возможными причинными факторами (физические, нервные перегрузки, метеорологические изменения, геомагнитные влияния и тому подобное). Это касается и других жалоб, обнаруженных врачом при опросе пациента. То есть, каждая жалоба должна быть всесторонне выяснена и как самостоятельный признак болезни, и как связанная с другими жалобами. Такая детализация важна и касательно других жалоб.

Лишь при таком подходе относительно выяснения жалоб и их особенностей возможно полноценное постигание их значимости и роли в диагностике болезни человека.