Глава *

СОВРЕМЕННАЯ УРОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

(по рекомендациям Комитета по стандартизации терминологии при ISC, опубликованным в журнале «Neurourology and Urodynamics». – 2002. – Vol. 21. – P. 167-178)

Стандартное уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, регистрацию профиля внутриуретрального давления, электромиографию, а также исследование «давление-поток».

При цистометрии и исследовании «давление-поток» регистрируются следующие параметры:

Внутрипузырное давление (P_ves) – давление в мочевом пузыре, складывающееся из детрузорного (P_det) и абдоминального (внутрибрюшного) давлений (P_abd).

Абдоминальное давление (P_abd) – давление вне полости мочевого пузыря. Практически его регистрируют в прямой кишке или влагалище, реже – путем измерения экстраперитонеального давления или давления в кишечной стоме. Регистрация внктрибрюшного давления необходима для правильной интерпритации данных цистометрии.

Детрузорное давление (P_det) – это составляющая внутрипузырного давления, которая создается за счет тонуса мышечной стенки мочевого пузыря. Его рассчитывают как разность между внутрипузырным и внутрибрюшным давлением:

P_det = P_ves - P_abd.

Цистометрия наполнения – исследование, при котором регистрируется изменение давления в мочевом пузыре по мере его наполнения жидкостью с постоянной скоростью перфузии.

Различают два варианта скорости наполнения мочевого пузыря:

Физиологическая – это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, величина которой не превышает расчетный максимум (расчетный максимум равен массе тела в килограммах, разделенной на 4).

Нефизиологическая – это скорость перфузии, выраженная в мл/мин, величина которой превышает расчетный максимум.

Для оценки накопительной (резервуарной) функции мочевого пузыря используют следующие параметры:

Чувствительность мочевого пузыря – единственный субъективный параметр, оценка которого зависит только от пациентки. Определяется во время цистометрии в строго орпеделенные моменты исследования и тесно связана с объемом введенной при исследовании жидкости.

Нормальная чувствительность мочевого пузыря оценивается в зависимости от объема введенной во время исследования жидкости и внутрипузырного давления в следующие моменты:

• Первое ощущение наполнения – это момент возникновения у больной первого ощущения наполнения мочевого пузыря.

• Первый позыв к мочеиспусканию – ощущение, которое диктует больной необходимость мочеиспускания, но при этом оно может быть отложено.

• Сильный позыв к мочеиспусканию определяют как постоянное желание к опорожнению мочевого пузыря без опасения непроизвольной потери мочи.

Существуют следующие варианты изменений чувствительности мочевого пузыря:

• повышенная чувствительность – раннее (по сравнению с нормальным) возникновение первого ощущения наполнения мочевого пузыря и/или преждевременный сильный позыв, который возникает и продолжается при малом объеме наполнения мочевого пузыря (смещение порога чувствительности влево);

• сниженная чувствительность – уменьшение или ослабление чувствительности во время наполнения мочевого пузыря (смещение порога чувствительности вправо);

• отсутствие чувствительности мочевого пузыря означает, во время его наполнения у пациентки не возникает никаких ощущений;

• неопределенная чувствительность – пациентка при наполнении мочевого пузыря ощущает эквивалент позыва, например, чувство тяжести в животе или появление вегетативных симптомов.

Следует обратить внимание на то, что возникновение боли в мочевом пузыре во время выполнения цистометрии является патологическим симптомом.

Ургентность – внезапный непреодолимый позыв к мочеиспусканию.

ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА

При нормальной функции детрузора возможно наполнение мочевого пузыря с сохранением исходного (базального) давления или минимальным его повышением. При проведении провокационных тестов непроизвольные фазовые сокращения детрузора отсутствуют.

Детрузорная гиперактивность – это уродинамическое проявление, характеризующееся непроизвольными (спонтанными или спровоцированными) сокращениями детрузора во время фазы наполнения.

Существуют следующие виды гиперактивности детрузора:

• Фазовая гиперактивность. Для нее характерны волнообразные подъемы внутрипузырного давления, что может приводить к недержанию мочи.

• Терминальная гиперактивность. Для нее характерно единичное сокращение детрузора, возникающее при достижении цистометрического объема, которое не может быть подавлено и сопровождается недержанием мочи.

• Недержание мочи при детрузорной гиперактивности – это недержание, вызванное непроизвольными сокращениями детрузора.

По этиологии гиперактивность детрузора можно разделить на:

• нейрогенную – при наличии установленных неврологических заболеваний;

• идиопатическую – при отсутствии выявленных причин данного сотояния.

В качестве провокационных тестов, используемых для выявления гиперактивности детрузора, используют быстрое наполнение мочевого пузыря (более 50 мл/мин), введение холодного (4^оС) раствора, слабых растворов кислот, изменение положения тела пациентки, пробу с текущей водой.

РАСТЯЖИМОСТЬ (COMPLIANCE) МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Растяжимость мочевого пузыря – это отношение между изменением объема мочевого пузыря (∆V) и соответствующим приращением детрузорного давления (∆P) во время цистометрии:

Compl = ∆V/∆P_det, размерность – мл/см вод.ст.

Для расчета растяжимости ISC рекомендует использовать две стандартные точки на цистометрограмме:

1. начало наполнения мочевого пузыря;

2. максимальная цистометрическая емкость или момент перед возникновением любого детрузорного сокращения, приводящего к значительному выделению мочи.

В точках, используемых для расчета растяжимости, должны отсутствовать какие-либо сокращения детрузора.

ЕМКОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цистометрическая емкость – это объем мочевого пузыря в конце фазы наполнения, когда пациентке разрешается осуществить мочеиспускание. По сути, цистометрическая емкость складывается из количества выделенной и остаточной мочи.

Максимальная цистометрическая емкость у больных с нормальной чувствительностью – это объем, при котором больная чувствует сильный позыв и больше не может откладывать мочеиспускание.

ФУНКЦИЯ УРЕТРЫ ПРИ ЦИСТОМЕТРИИ НАПОЛНЕНИЯ

Во время фазы накопления механизм закрытия уретры может быть достаточным или недостаточным.

Нормальный механизм закрытия уретры обеспечивает положительное давление в уретре в период фазы наполнения даже во время повышения внутрибрюшного давления.

Недостаточный механизм закрытия уретры – состояние, при котором возникает непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращения детрузора.

Недержание вследствие расслабления уретры определяют как недержание в результате расслабления уретры при отсутствии повышения абдоминального давления или детрузорной гиперактивности.

Уродинамическое стрессовое недержание мочи, или истинное (genuine) недержание мочи, выявляют во время наполнения при цистометрии и определяют как непроизвольное выделение мочи при повышении абдоминального давления и отсутствии сокращений детрузора.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ УРЕТРЫ

ПРИ НАПОЛНЕНИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Измерение уретрального давления

• Уретральное давление (P_ura) определяется как давление жидкости, приводящее к открытию уретры.

• Профиль уретрального давления – это график, характеризующий изменение внутрипросветного давления на протяжении всей длины уретры.

• Профиль давления закрытия уретры определяют как разность между уретральным и внутрипузырным давлением.

• Максимальное уретральное давление (P_ura.max) – максимальное значение давления в графике измеренного профиля.

• Максимальное давление закрытия уретры (P_cl.max) – максимальная разность между уретральным и внутрипузырным давлением.

• Функциональная длина – это длина части уретры, на протяжении которой внутриуретральное давление превышает внутрипузырное.

• Коэффициент передачи давления (коэффициент трансмиссии давления) – отношение приращения внутриуретрального давления к одновременномцприращению внутрипузырного при напряжении, выраженное в процентах (Tr = ∆P_ura/∆P_ves х 100%).

• Абдоминальное давление в начале истечения – внутрипузырное давление, при котором происходит выделение мочи вследствие повышения абдоминального давления и при отсутствии сокращений детрузора.

• Детрузорное давление в начале истечения – минимальное детрузорное давление, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при отсутствии сокращений детрузора и повышения абдоминального давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ «ДАВЛЕНИЕ-ПОТОК»

Для описания акта мочеиспускания используют термины, характеризующие функцию детрузора и уретры, и при этом оценивают скорость мочеиспускания и его давление. Исследование «давление-поток» - метод определения взаимоотношений между скоростью потока мочи и давлением в мочевом пузыре при очеиспкскании путем их регистрации во время опорожнения мочевого пузыря.

ИЗМЕРЕНИЕ ПОТОКА МОЧИ

• Скорость потока (Q) – это объем жидкости, выделенной через уретру за определенный промежуток времени (мл/с).

• Объем мочеиспускания (Vol) – общий объем жидкости (мочи), выделенный через уретру.

• Максиальная скорость мочеиспускания (Q_max) – максимальное значение скорости потока после исключения артефактов.

• Время мочеиспускания (T_void) – общая продолжительность мочеиспускания, включая прерывания. Если мочеиспускание непрерывно, то время мочеиспускания равно времени потока.

• Время потока (T_flow) – время, в течение которого регистрируется непрерывный поток.

• Средняя скорость мочеиспускания (Q_ave) – отношение выделенного объема ко времени потока. При прерывистом мочеиспускании или терминальном капельном выделении мочи (dribbling) необходима детальная интерпретация данного показателя.

• Время достижения максимального потока (T_Qmax) – промежуток времени от начала возникновения потока до достижения его максимального значения.

ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ «ДАВЛЕНИЕ-ПОТОК»

• Премикционное давление – давление, зарегистрированное непосредственно перед начальным изоволюметрическим сокращением детрузора до начала мочеиспускания.

• Давление открытия – давление, зарегистрированное в момент начала потока (с учетом времени задержки).

• Время открытия – промежуток времени между первоначальным повышением детрузорного давления и началом потока.

• Максимальное давление – максимальное значение измеренного давления.

• Давление при максимальной скорости потока – минимальная величина давления, зарегистрированного при максимальном значении скорости потока.

• Давление закрытия – давление, зарегистрированное в момент окончания потока.

• Минимальное давление мочеиспускания – минимальное давление во время зарегистрированного потока. Его величина не обязательно совпадает с давлением открытия или закрытия.

• Задержка потока – время задержки между изменением давления в мочево пузыре и соответствующим изменением скорости потока мочи.

ФУНКЦИЯ ДЕТРУЗОРА ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нормальное мочеиспускание осуществляется за счет произвольного сокращения детрузора, которое приводит к полному опорожнению мочевого пузыря за нормальное время и при отсутствии инфравезикальной обструкции.

Выделяют следующие виды нарушений активности детрузора:

• Снижение активности детрузора – сокращения сниженной силы и/или продолжительности, приводящие к более длительному опорожнению мочевого пузыря и/или невозможности его в течение нормального промежутка времени.

• Несокращающийся (аконтрактильный) детрузор – полное отсутствие сокращений детрузора на протяжении всего времени исследования.

• Остаточная моча – объем мочи, оставшийся в мочевом пузыре после мочеиспускания.

ФУНКЦИЯ УРЕТРЫ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нормальная функция уретры – это ее открытие и последующее поддержание в расслабленном состоянии для опорожнения мочевого пузыря при нормальном давлении.

Нарушение функции уретры может быть связано с наличием функциональной обструкции вследствие гиперактивности уретры либо с анатомическими изменениями (стриктура уретры, кистозные заболевания влагалища и др.).

• Инфравезикальная обструкция – общий термин, обозначающий затруднение мочеиспускания, характеризующееся увеличением детрузорного давления и снижением скорости потока мочи. Это состояние выявляется при исследовании «давление-поток».

• Дисфункциональное мочеиспускание – прерывания и/или изменения потока мочи вследствие непроизвольных сокращений периуретральных поперечнополосатых мышц во время мочеиспускания при отсутствии у пациентки неврологических заболеваний.

• Детрузор-сфинктерная диссинергия (ДСД) – одновременное сокращение детрузора в сочетании с непроизвольными сокращениями гладких уретральных и/или поперечнополосатых периуретральных мышц.

• Обструкция вследствие отсутствия расслабления сфинктера обычно возникает у пациенток с неврологическими нарушениями и характеризуется отсутствием расслабления уретры, что приводит к снижению потока мочи.

Уродинамический диагноз, построенный на основе данной классификации и с учетом принятой терминологии, должен коррелировать с клиническими проявлениями заболевания. Например, наличие нестабильных сокращений мочевого пузыря у пациентки, удерживающей мочу и не имеющей других клинических проявлений заболевания, не позволяет поставить диагноз гиперактивности детрузора в фазе наполнения.

Кроме основных уродинамических терминов, следует определить понятие «недержание мочи». В настоящее время ICS выделяет недержание мочи как признак, т.е. видимое во время исследования выделение мочи. Оно подразделяется на уретральное и экстрауретральное.

Недержание мочи при напряжении (SUI) – непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала, совпадающее по времени с физической нагрузкой.

Экстрауретральное недержание мочи – выделение мочи помимо мочеиспускательного канала (характерно для различных мочеполовых свищей).

Неопределенное недержание – непроизвольное выделение мочи, которое не может быть классифицировано в рамках ни одной из категорий на основании признаков и симптомов.

Полностью русскоязычная версия этой классификации приведена в книге Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородова, М.Е.Школьникова «Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей. Доклад стандартизационного комитета Международного общества недержания мочи».

ГЛАВА *

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА

Незначительно выраженный урогенитальный пролапс может протекать бессимптомно и быть случайно обнаружен во время вагинального исследования. Симптомы, связанные с более выраженным пролапсом, включают чувство распирания или инородного тела во влагалище, наличие инородного тела в области промежности при полном выпадении. Такое смещение органов может вызвать дискомфорт при движении или тянущую боль, часто локализующуюся в области спины. Если пролапс выходит за пределы промежности, могут образовываться изъязвления, проявляющиеся выделением крови из влагалища. Симптомы часто усиливаются к концу дня или после того, как пациентка длительное время пробыла в положении стоя.

Многие больные отмечают трудности при половом акте, снижение влагалищной чувствительности, общий дискомфорт во влагалище. Хотя последний чаще всего связывается с процессами атрофии в нем в перименопаузе, чем с пролапсом.

Важной проблемой диагностики пролапса является отсутствие единой классификации. На сегодняшний день наиболее распространенной и объективной считается классификационная система POP-Q. С учетом имеющихся недостатков данной системы в виде сложности ее понимания и практического использования, весомыми преимуществами ее являются воспроизводимость, наглядность и объективность картины пролапса, оцениваемая в единицах СИ. Использование приведенной ниже классификации дает возможность каждому врачу воспроизвести измерение, избежать ошибок в диагностике и выбрать оптимальную тактику лечения.