Основные внешние признаки дисплазии соединительной ткани

(Гентские критерии 1996, Вилльфраншские критерии 1998, Брайтонские критерии 1998,

Grahamе 2000)

КОСТНЫЕ	КОЖНЫЕ		СУСТАВНЫЕ
1. Деформация грудной клетки 2. Долихостеномелия (отношение между размахом рук и ростом ≥ 1.03, соотношение кисть : рост>11% cтупня : рост >15% 3. Арахнодактилия (положительный тест запястья и большого пальца 5. Сколиоз или спондилолистез 6. Высокое арковидное небо 7. неправильный рост зубов 98. Протрузия вертлужной впадины 9. Арковидное нёбо со скученностью зубов 10. гипоплазия моляров 11.ретрогнатия	1 Повышенная растяжимость кожи. 2. Широкие атрофические рубцы 3. Тонкая, легко ранимая кожа 4. Бархатистая кожа 5. Стрии 6. Варикозные вены 7. Грыжа, выпадение прямой кишки, пролапс гениталий. 8. Подкожные узелки. . Ушибы и кровоподтеки 10 Генетическая предрасположенность к заболеванию.		1. Гипермобильность суставов (по P. Beighton 1998) 2. Артралгия > 3 мес. в 1–3 суставах или боль в спине (>3 мес) 3. Частые вывихи/ подвывихи более чем в одном суставе 4. Дисплазия тазобедренных суставов 5. Разрывы сухожилий 6. Воспаление суставов и мягких околосуставных тканей (эпикондилит, бурсит,тендовагинит) 7. Плоскостопие продольное поперечное
	МЫШЕЧНЫЕ гипотония, гипотрофия	ГЛАЗНЫЕ – миопия, голубые склеры, скошенные глазные щели, эпикантус, энофтальм, близко посаженные глаза.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ: 1. ПМК, ПТК, МР, ТР, миксоматоз 2. обызвествление митрального кольца до 40 лет 3. Варикозные вены с юношеского возраста 4. Легкое образование гематом при незначительных ударах
	ЛЕГОЧНЫЕ 1.Спонтанный пневмоторакс 2. Трахеобронхиальная дискинезия

1. Марфаноподобный фенотип (МФ) - на основании: патологических изменений в одной и вовлечении не менее двух других систем или признаках вовлечения трех систем в соответствии с Гентскими критериями.

2. Эллерсоподобный фенотип - наличие не менее двух малых признаков вовлечения кожи, гипермобильности суставов (4 и более баллов по Бейтону)

3. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) - наличие 6 и более любых внешних признаков ДСТ и отсутствие достаточного количества признаков для диагностики вышеперечисленных диспластических фенотипов

4. Повышенная диспластическая стигматизация - наличие 3–5 внешних признаков дисплазии в сочетании с костными, кожными и суставными фенами, не соответствующих вышеперечисленным синдромам и фенотипам

5. Повышенная, преимущественно висцеральная, диспластическая стигматизация - наличие единичных внешних фенов дисплазии в сочетании 3 и более малыми аномалиями сердца и/или соединительнотканного каркаса других внутренних органов (дистопия почек, висцероптоз,деформация желчного пузыря и др.)

Важно понимать, что практически все перечисленные внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный изолированный дефект соединительной ткани, а в другом,- как проявление системной наследственной патологии и плейотропного действия дефектных генов. Далеко не все признаки представленные в этом списке включены в алгоритмы диагностики известных ННСТ, однако вероятность их выявления при уже известных наследственных заболеваниях намного выше, чем вероятность их выявления в популяции.

Помимо изменений структуры и функции перечисленные органов и систем ННСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной систем (Гордон И.Б. с соавт., 1984, Gazit Y et al.,2003), геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза (Баркаган З.С., и Суханова Г.А., 2004), нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ (Яковлев В.М. с соавт, 2005, Еремин М.В. с соавт.,2008)

Ведущими микро- и макроэлементами, участвующими в биосинтезе коллагена, являются медь, цинк и магний. Медь — важный кофактор, определяющий активность ферментов, участвующих в образовании поперечных сшивок коллагена. Цинк является кофактором целого ряда ферментов, участвующих как в биосинтезе коллагена, так и в нормальной минерализации костной ткани.

Магний — уникальный макроэлемент, входящий в состав 300 ферментов, способствует усвоению кальция и фосфора. Магний, нормализуя процессы нервно-мышечной передачи, купирует проявления вегетативной дисфункции на различных уровнях. Считается, что этот макроэлемент опосредованно влияет на синтез коллагена через воздействие на высший вегетативный центр — гипоталамус.

Важную роль в образовании коллагена на разных этапах также играют аскорбиновая кислота, кальций, железо и т.д.

Учитывая все изложенное, в качестве метаболической терапии, улучшающей процессы коллагенообразования, применяют следующие препараты: витамины С, D, В, магний в качестве регулятора синтеза коллагена (оротовая кислота), метаболиты (оротат магния, инозин, венотонические препараты), средства, поддерживающие микроэкологию кишечника как фактора иммунитета, синтез витаминов.

На первых этапах развития диспластического процесса ни клинические, ни биохимические его признаки в ряде случаев не могут являться основой для объективного прогноза клинического течения дисплазии соединительной ткани, так как все они на тот момент еще недостаточно выражены. Поэтому очень важен поиск таких маркеров, которые бы отличались стабильностью на протяжении всей жизни пациентки и имели устойчивую связь с основными клиническими проявлениями заболеваний .

Пролапс гениталий является результатом манифестации синдрома дисплазии соединительной ткани на уровне тазового комплекса. Беременность и роды являются провоцирующими факторами в развитии пролапса гениталий, не столько в плане травмирующего фактора, сколько в плане срыва адаптационных механизмов.

Форма ДСТ определяет форму пролапса гениталий и нарушения структур тазового комплекса. Эллерсоподобный фенотип определяет развитие апикальных форм пролапса гениталий в 89,9% случаев, протрузию и релаксацию мышц тазового дна. Повышенная диспластическая стигматизация способствует развитию опущения стенок влагалища средней и нижней трети в 76% случаев. Пролапс гениталий при ДСТ развивается по строго определенным механизмам, характерным для той или иной формы синдрома ДСТ, и зависит как от причин и провоцирующих факторов, так и от состояния стромально-сосудистого гистиона, что проявляется на уровне всех органов и систем мезодермальной закладки.

Апикальные формы пролапса гениталий не являются результатом прогрессирования начальных степеней пролапса, а являются самостоятельной генетически детерминированной формой, в основе которых лежат генетически детерминированные процессы на уровне надсегментарных структур, микроциркуляции, гемодинамики, вовлечения рецепторного звена с реализацией патологических изменений на уровне стромально-сосудистого гистиона.

Процессы дизрегуляции и дезадаптации определяют особенности течения родового акта. Возникающие аномалии родовой деятельности являются закономерными, отражают генетически детерминированные механизмы и определяются типом гемодинамики, состоянием рецепторного звена, и звена микроциркуляции. Течение родов определяется формой синдрома ДСТ. Эллерсоподобный фенотип характеризуется быстрыми родами в 42,6% случаев, в 45,7% случаев развиваются гипотонические дисфункции матки. У пациенток с повышенной диспластической стигматизацией гипертонические дисфункции матки достигли 68,9% случаев. Форму развития пролапса гениталий определяет форма ДСТ, а роды являются провоцирующим фактором. Удельный вес родового травматизма в генезе пролапса гениталий не превышает 22%.

Изменения тазового комплекса у больных с пролапсом гениталий при синдроме ДСТ определяются формой синдрома ДСТ и отражают тип гемодинамики, состояние рецепторного и микроциркуляторного звена, характерные для каждой формы ДСТ. На основе методов визуализации (МРТ, УЗИ) выявлены патогномоничные для форм ДСТ различия дефектов тазового дна, состояние фиброзно-мышечных структур. Эллерсоподобный фенотип характеризуется: смещением сухожильного центра промежности, увеличением амплитуды смещения при натуживании, релаксацией мышц тазового дна и его протрузией, изменением функциональных характеристик всего тазового комплекса.

Морфологические изменения представлены на тканевом, структурном и ультраструктурном уровнях, отражают системные процессы дизрегуляции, определяются формой ДСТ и характеризуются: дистрофией гладко-мышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, редукцией коллагеновой сети. Указанные изменения коррелируют с результатами комплексного обследования (УЗИ, ЭХОКГ, МРТ, ЭМГ).

Учитывая гетерогенность синдрома ДСТ, наличие перекрестных форм, невозможность в практической медицине отдифференцировать преимущественное вовлечение того или иного звена стромально-сосудистого гистиона, методом выбора у больных с ДСТ должны являться операции с жесткой фиксацией, частота которых достигает 61,9%, из них 21,7% - с использованием синтетических материалов. Базовые этапы операций с жесткой фиксаций должны дополняться вспомогательными технологиями. Развитие рецидива пролапса гениталий при ДСТ, даже при адекватно выбранных технологиях, подчиняется единым клинико-патогенетическим механизмам и соответствует формам ДСТ.

Практические рекомендации:

Учитывая то, что синдром ДСТ сложен для выявления и идентификации в виду перекрестных, стертых, наличия недифференцированных форм, любая пациентка с пролапсом гениталий независимо от возраста, потенциально должна рассматриваться как пациентка с синдромом ДСТ

Учитывая, что пролапс гениталий независимо от формы ДСТ развивается по строго определенным механизмам, которые зависят не только от провоцирующих, но и фоновых факторов (состояния центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем), что реализуется на уровне гистиона, вопрос о вкладе той или иной формы ДСТ не является центральным.

Практическому врачу отдельно следует выделять апикальные формы пролапса гениталий, которые имеют молниеносное (формируются через 1-3 года после единственных неосложненных родов) и «злокачественное» течение (с формированием энтероцеле, тазовым спланхноптозом, синдромом протрузии и релаксации тазового дна), высокую частоту рецидивов, являются самостоятельной формой заболевания (а не результатом прогрессирования начальных форм).

Родовой травматизм в генезе пролапса гениталий не превышает 22%. Роды являются лишь провоцирующим фактором к развитию пролапса гениталий. Надсегментарные отделы, сердечно-сосудистая система определяют течение родового акта и предопределяют форму пролапса гениталий.

Учитывая гетерогенность синдрома ДСТ, большое число перекрестных форм, невозможность в практической медицине отдифференцировать преимущественное вовлечение того или иного звена стромально-сосудистого гистиона, предпочтение в выборе метода оперативного лечения должно отдаваться операциям с жесткой фиксацией с использованием синтетических материалов и комбинированных технологий.

ГЛАВА *

СТРУКТУРЫ И МЕХАНИЗМЫ,

ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА УДЕРЖАНИЕ МОЧИ И МОЧЕИСПУСКАНИЕ У ЖЕНЩИНЫ

А. Легкая растяжимость стенок мочевого пузыря при накоплении в нем мочи

Мочевой пузырь реагирует на растяжение повышением тонического напряжения в значительно меньшей степени, чем другие гладкомышечные образования, помимо рефлекторного механизма подавления детрузора, существует еще и волевой.

При опорожненном мочевом пузыре внутрипузырное давление не превышает 6-10 мм вод. ст. По мере заполнения пузыря давление повышается, но всего на 2-4 мм вод. ст. на каждые 100 мл увеличения объема. В норме мочеиспускание начинается только при волевом разрешении.

Б. Плоская основа мочевого пузыря

В области шейки мочевого пузыря кольцевые волокна внутренней мышечной оболочки расположены в виде системы концентрических колец. Вся область имеет форму плоской платформы с внутренним отверстием мочеиспускательного канала посередине. В физиологических условиях при сокращении волокон внутреннего продольного слоя разрушается плоская структура и формируется так называемая цистоуретральная воронка в начале акта мочеиспускания.

Сохранение плоской формы стенки пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала способствует наиболее эффективному запиранию этого отверстия. Формирование цистоуретральной воронки является обязательным компонентом акта мочеиспускания, нарушение плоской основы вне акта мочеиспускания, например, вследствие рубцовых изменений, является причиной недержания мочи.

В. Гладкомышечный сфинктер уретры

Волокна наружного мышечного слоя мочеиспускательного канала имеют спиралевидный ход, охватывая мочеиспускательный канал в его верхнем отделе.

Эта структура осуществляет простое сжимание просвета уретры. Травматическое повреждение и замещение рубцом может привести к недостаточности запирательной функции.

Г. Внутренний произвольный сфинктер мочеиспускательного канала

Циркулярные и полуциркулярные исчерченные волокна, охватывающие мочеиспускательный канал преимущественно в верхнем и среднем отделах, часть волокон вплетается в ткань стенки влагалища.

Данная структура осуществляет простое сжимание просвета мочеиспускательного канала. Травматическое повреждение и замещение рубцом может привести к недостаточности запирательной функции.

Д. Соединительнотканно-мышечная периуретральная система (внешний произвольный механизм континенции)

- Мышечные и фасциальные структуры диафрагмы таза, формирующие петлю вокруг верхней и средней трети мочеиспускательного канала, поддерживают средний и верхний отделы уретры, оказывают давление на ее заднюю стенку, ограничивают экскурсии кзади и вниз, при произвольном сокращении прижимают мочеиспускательный канал к лону.

- Уретровагинальный сфинктер (компрессор дистального отдела мочеиспускательного канала) сдавливает просвет уретры в дистальной части.

Е. Хориальное подслизистое сосудистое сплетение мочеиспускательного канала

Преимущественно венозное сплетение, расположенное в подслизистом слое, - при нормальном кровенаполнении способствует сужению просвета уретры, формированию достаточной складчатости ее слизистой оболочки. Обеднение сплетения при дефиците эстрогенов является одним из механизмов нарушения мочеиспускания и континенции при гипоэстрогенных состояниях.

Ж. Sphincter trigonalis

Утолщение в области заднего сегмента шейки мочевого пузыря с развитой венозной сетью - при заполнении пузыря мочой венозное сплетение рефлекторно заполняется кровью, вследствие чего внутреннее отверстие мочеиспускательного канала закрывается.

З. Эластичность стенок мочеиспускательного канала

Стенки мочеиспускательного канала обладают достаточной эластичностью, что позволяет им легко смыкаться в фазе накопления мочи. Превращение мочеиспускательного канала в ригидную трубку (синдром рубцовой уретры), что обычно сопровождается фиксацией его в аномальном положении, является причиной наиболее тяжелых форм истинного недержания мочи.

ГЛАВА *

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

УРЕТРАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ У ЖЕНЩИН

Врожденная патология:

• Пороки развития мочевых путей: аплазия уретры, частичное или полное отсутствие задней (гипоспадия) или передней (эписпадия) стенки уретры, эктопия устьев мочеточников (например, в клитор, влагалище или уретру)

• Пороки развития нервной системы (миеломенингоцеле, недоразвитие крестцовых сегментов спинного мозга)

Приобретенная патология:

• Травма мочевых путей и/или мышц тазового дна в процессе самопроизвольных родов, при родоразрешающих операциях и оперативных вмешательствах на органах малого таза

• Мочеполовые свищи

• Заболевания мочевых путей (синдром рубцового мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, опухоли нижних мочевых путей, нейрогенный мочевой пузырь)

• Нарушение функциональных или анатомических взаимоотношений мочевого пузыря, уретры, мышц тазового дна (недержание мочи при напряжении, пролапс половых органов)

• Возрастная атрофия слизистых оболочек, гладкой мускулатуры мочевых путей, обеднение подслизистого венозного сплетения мочеиспускательного канала (атрофический цистоуретрит)

• Воспаление нижних мочевых путей, аутоиммунный цистоуретрит

• Прием лекарственных препаратов, оказывающих a-адреноблокирующее действие (тропафен, фентоламин, празозин и пр.)

• Дегенеративные и дистрофические заболевания центральной и периферической нервной системы.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

УРЕТРАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ

Не вызывает сомнений тот факт, что без нарушения запирательной функции уретры появление симптома недержания мочи при напряжении (НМпН) невозможно, независимо от того, какова причина этих нарушений, то есть носит она функциональный или органический характер.

Существует два патофизиологических механизма, которые ведут к нарушению запирательной функции уретры:

1. снижение запирательного давления,

2. нарушение механизма трансмиссии.

Общеизвестно, что почти все компоненты уретры и мочевого пузыря гормонозависимы. Недостаток эстрогенов в организме женщины приводит к прогрессированию атрофических изменений в слизистой уретры, подслизистой прослойке ее и влияет на активность мышечного аппарата. В менопаузальном и постменопаузальном периодах жизни женщины величины максимального запирательного давления и функциональной длины уретры прогрессивно снижаются.

Основной и наиболее часто встречаемой причиной функциональной недостаточности сфинктерного аппарата уретры, по мнению большинства исследователей, является прямая травма мышечных структур шейки мочевого пузыря и уретры, и подавляющее большинство авторов называют родовую травму.

Ни анатомическая, ни функциональная недостаточность запирательной функции уретры не являются абсолютной причиной появления у пациентки симптома НМпН. Сам факт непроизвольной потери мочи во время физического напряжения есть прямой результат нарушения механизма трансмиссии импульса внутрибрюшного давления на мочевой пузырь и уретру. А причины, ведущие к нарушению механизма трансмиссии, могут быть разными.

Первый вариант топографический, то есть недостаточность запирательной функции уретры связана в наибольшей степени с перемещением верхней половины уретры из зоны «гидравлической защиты». Это происходит тогда, когда в результате повреждения периуретрального поддерживающего аппарата уретры она смещается вниз и кпереди. Клинически это проявляется в образовании, так называемого, уретроцеле.

Второй вариант трансмиссионных нарушений обусловлен тем, что при образовании цистоуретральной воронки любого генеза верхняя уретра «уходит» из зоны «гидравлической защиты» потому, что «самоликвидируется» как сегмент уретры, поскольку ее верхняя треть, с точки зрения гидравлики, становится частью мочевого пузыря. Биомеханический исход этого патофизиологического состояния - инверсия уретрально-пузырного градиента давлений и непроизвольная потеря мочи при напряжении.

Весьма важна роль тазовой диафрагмы как одного из элементов, формирующих направление заднего вектора силы импульса внутрибрюшного давления. Выявлена прямая закономерность: чем больше выражена недостаточность мышц тазового дна, тем меньше вектор силы, направленной перпендикулярно к оси верхней уретры. Нормальное состояние тазового дна можно расценивать как один из вспомогательных элементов улучшения трансмиссии импульса внутрибрюшного давления на верхнюю уретру.

Непосредственной причиной появления симптома НМпН становятся трансмиссионные нарушения, возникновению которых способствуют интра-, пара- и периуретральные поражения, включая недостаточность и мышечно-фасциальные дефекты тазового дна.