1. Пролапс митрального клапана (ПМК)

2. Марфаноидная внешность (МВ)

3. Марфаноподобный фенотип (МПФ)

4. Элерсоподобный фенотип (ЭПФ)

5. Синдром гипермобильности суставов (СГМС)

6. Синдромы со смешанным фенотипом (СФ)

7. Неклассифицируемый фенотип (нкф)

Универсальных патологических повреждений соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип, не существует. Каждый дефект у каждого больного в своем роде уникален. При этом всеобъемлющее распространение в организме соединительной ткани определяет полиорганность поражений при ДСТ. В связи с этим предлагается классификационный подход с обособлением синдромов, связанных с диспластикозависимыми изменениями и патологическими состояниями.

В основе развития ННСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Сегодня известна большая группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией генов белков внеклеточного матрикса (коллагены различных типов, фибриллин, тенаскин), генов рецепторов ростовых факторов, в частности TGF-β (transforming growth factor-β), и матричных металлопротеиназ(ММП).

Мутации этих генов приводят к развитию множества ННСТ, число которых сегодня превысило 250. Большинство из этих синдромов встречаются весьма редко. Речь идет о синдромах Марфана (СМ), Элерса — Данло (СЭД), несовершенном остеогенезе(НО) и мн. др. В их основе лежат известные моногенные дефекты экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые по аутосомно-доминантному (АД) или аутосомно-рецессивному типам (АР).

Повсеместное присутствие соединительной ткани делает понятным разнообразие патологии, связанной с ее дефектами, и повышенный интерес к этой проблеме специалистов, работающих в самых разных областях медицины. Диагностика большинства диспластических синдромов и фенотипов сопряжена с трудностями, которые возникают из-за сходства их симптомов и клинических проявлений. К примеру, признаки гипермобильности суставов являются общими для таких различных классифицируемых наследственных заболеваний как синдром Марфана (СМ), синдром Элерса — Данло (СЭД) и несовершенный остеогенез. Точно так же, пролапс митрального клапана (ПМК) может встречаться при всех перечисленных наследственных синдромах, но еще чаще является самостоятельным наследственным заболеванием.

Пролапс гениталий у женщин является одним из проявлений синдрома ДСТ на уровне тазового комплекса, в основе которого лежит совокупность генетически детерминированных нарушений, характерных для синдрома ДСТ. Беременность является одним из провоцирующих факторов, а роды – не только травмирующим фактором, но и моментом срыва адаптационных механизмов. Механизмы развития форм пролапса гениталий подчиняются общим патофизиологическим аспектам, обусловленным состоянием сердечно-сосудистой, центральной нервной, вегетативными нервными системами, состоянием гемодинамики, микроциркуляции и рецептороного звена, характерным для конкретной формы синдрома ДСТ, и результатом которых являются изменения на уровне гистиона. Морфологические изменения структур тазового комплекса отражают процессы дизрегуляции на системном уровне и характеризуются: дистрофией гладко-мышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, редукцией коллагеновой сети, что ведет к изменениям структур тазового комплекса в виде смещения сухожильного центра промежности, увеличения амплитуда смещения при натуживании, релаксации мышц тазового дна, изменений функциональных характеристик всего тазового комплекса у больных с ДСТ.

Чем тяжелее проявления ДСТ, тем более выражены формы дистенции половых и тазовых органов. В этом случае дистенция сопровождается выпячиванием и релаксацией мышц тазового дна при сохраненной архитектонике элементов тазовой диафрагмы. При незначительном проявлении ДСТ в клинических проявлениях пролапса преобладает деформация промежности с изменениями анатомии мышц тазового дна.

Эпидемиология пролапса гениталий неразрывно связана с этническим составом населения. Если в неевропейских странах на одну женщину приходится в среднем 5-8 родов, то в странах Европы – не более 1,8 [Deeb ME, et all 2003; Marahatta RK, et all 2003, Uustal Fornell E, et all 2004], однако, частота пролапса гениталий в 4 раза выше у белого населения. Если в странах Азии и Африки проблема пролапса гениталий становится актуальной после рождения 5-8 ребенка, то среди белого населения – после первого, а, иногда, и у не рожавших женщин в 1,9-3% случаев [Marahatta RK, et all 1999]. Среди пациенток с пролапсом гениталий удельный вес белого и африканского населения в странах Нового Света составляет 87,2% и 12,8% соответственно [Marana HR, et all 1999, Swift S, et all 2005]. Это делает необходимым рассмотрение проблемы не только в контексте травмы тазового дна в родах.

Несмотря на то, что большинство пациенток и исследователей связывают развитие пролапса гениталий с родами, имеется точка зрения, что пролапс гениталий является фенотипически-обусловленным заболеванием.

Выявлена фенотипическая взаимосвязь между пролапсом гениталий и частотой гипермобильности суставов, ректальным пролапсом, слабостью мышц тазового дна, которые являются результатом соединительно-тканных нарушений (Смольнова Т.Ю. 1999, 2001, Marshman D, et all 1987.). Неслучайно, частота неидентифицированных дефектов фасциальных структур таза при пролапсах гениталий достигает 34% случаев. Роль наследственного фактора подтверждается и наличием наследственного пролапса гениталий, частота которого может достигать 30% в структуре заболеваемости (Rinne KM, et all 1999). Если мать или сестра имеют пролапс гениталий, то частота развития пролапса гениталий составляет 26%, что не противоречит результатам других исследователей, которые показали риск увеличении пролапса гениталий в 3,2 раза [Chiaffarino F, et all 1999, Erata YE, et all 2002]. Наследственный фактор прослеживается и в генезе недержания мочи.

Роль соединительно-тканной патологии в генезе пролапса гениталий подтверждает склонность женщин с пролапсом гениталий к варикозной болезни, заболеваниям легких, бронхиальной астме, грыжам. У пациенток с пролапсом гениталий выявлена редукция коллагеновых волокон в соединительно-тканном слое шейки матки, которая не зависела от возраста, паритета, табакокурения, индекса массы тела, т.е. морфологические изменения были аналогичны изменениям при наследственных коллагенопатиях.

Хирургический метод – является единственным методом лечения пролапса гениталий. Результаты хирургического лечения, несмотря на большое разнообразие и численность хирургических технологий, малоудовлетворительны. Частота рецидивов достигает 33,3-40%, а по данным некоторых авторов - 70% (Терещук Л.Г.1985; Славашевич Т.М. и соавт. 1988). Вопросы комбинированной коррекции являются центральными в выборе метода оперативного лечения в виду полиорганности проявлений пролапса гениталий при ДСТ, высокой частоты рецидивов вследствие неадекватно выбранных хирургических технологий и недоучета роли синдрома ДСТ в патогенезе развития рецидивов заболевания (Адамян Л.В. Смольнова Т.Ю.2002). Поэтому комплексный дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения пролапса гениталий с учетом причин, вызвавших пролапс, позволит не только выбрать наиболее адекватные методы хирургической коррекции, но и уменьшить число рецидивов.

Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение. Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от многих факторов: наследственных, гормональных, обменных. Жизнь женщины старше 50 лет проходит на фоне «синдрома дефицита эстрогенов». Исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют о наличии эстрогенных и прогестероновых рецепторов в клетках эпителия влагалища, соединительной ткани, поперечно-полосатых мышц тазового дна и круглых связок матки. Этим объясняется более частое развитие пролапса гениталий у женщин в постменопаузальном периоде.

В этиологии пролапса внутренних половых органов важное место занимает конституциональный фактор. Большое значение придается астенической конституции и инфантилизму, когда вся мышечная и соединительнотканная система характеризуется пониженным тонусом, имеется слабость связочного аппарата. Наблюдается частое сочетание пролапса гениталий с такими болезнями и состояниями, как гиперподвижность суставов, артрит, остеохондроз, остеопороз, плоскостопие, геморрой, патология дыхательной системы, грыжи передней брюшной стенки, миопия и т.д. Эти факты заставляют предполагать, что скорее патологические изменения соединительной ткани, чем роды и акушерские травмы тазового дна, способствуют возникновению пролапса тазовых органов у молодых женщин. Поэтому в настоящее время широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани как ведущей причины пролапсов.

принципы ДИАГНОСТИКИ ННСТ

Общие подходы к диагностике ННСТ должна быть основаны на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно-инструментальных и молекулярно- генетических исследований.

Клиническое обследование должно включать в себя уточнение жалоб пациента, сбор наследственного и семейного анамнеза, фенотипическое и физикальное обследование. Чрезвычайно важной частью комплексного обследования пациента является обследование семьи, позволяющее подтвердить наследственную природу выявленной патологии.

Лабораторные исследования дают важную информацию для оценки метаболизма соединительной ткани.

Наиболее доступной для практического применения является биохимическая оценка уровня:

• гидроксипролина (ГОП) в биологических жидкостях (кровь, моча, желудочный сок, синовиальная жидкость и прочее).

Уровень свободного ГОП является маркером процессов деструкции коллагена, а пептидносвязанный ГОП отражает как процессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анализа процессов биосинтеза коллагена пользуются коэффициентом свободный / пептидносвязанный ГОП;

• Гликозаминогликаны (ГАГ) являются маркером процессов распада протеогликанов.

Принято оценивать концентрацию протеогликанов - белков, связанных с ГАГ в биологических жидкостях;

• фукоза- маркера метаболизма гликопротеинов.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что названные исследования не является специфическими.

Современные иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования в большинстве случаев мало доступны практическому врачу, поэтому знание клинических и фенотипических признаков ННСТ является особенно важными.

Малые признаки: по 1 баллу	1) астенический тип телосложения или недостаточная масса тела. 2) отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды. 3) нарушение рефракции в возрасте до 40 лет. 4) мышечная гипотония и низкие показатели манометрии. 5) уплощение свода стопы. 6) склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей. 7) кровотечение в послеродовом периоде. 8) вегето-сосудистые дисфункции. 9) нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ)
Большие признаки: по 2 балла	1) Сколиоз, кифоз, кифосколиоз. 2) Плоскостопие 2-3 степени. 3) Эластоз кожи. 4) Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов. 5) Склонность к аллергическим реакциям и простудным заболевания. Тонзилэктомия. 6) Варикозная болезнь, геморрой. 7) Дискинезия желчевыводящих путей. 8) Нарушение эвакуационной функции ЖКТ. 9) Угроза преждевременных родов на сроке 32-35 нед. беременности, преждевременные роды. 10) Быстрые и стремительные роды в анамнезе с или без гипотоническим кровотечением в 3 периоде родов. 11) Пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии.
тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов: по 3 балла	1) Грыжи. 2) Спланхноптоз 3) Варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями. 4) Привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов. 5) Нарушение моторной функции ЖКТ, подтвержденные лабораторными методами исследования (R-логические, скопические ). 6) Дивертикулы, долихосигма. 7)Поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции.

Критерии степени выраженности дисплазии соединительной ткани

Примечание: сумма баллов

менее 9 — легкая степень тяжести (маловыраженная),

от 10 до 16 — средняя степень тяжести (умеренно выраженная),

от 17 и более — тяжелая степень (выраженная).