Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Прямая кишка (rectum) — дистальный отдел толстой кишки расположенный в заднем отделе малого таза и заканчивающийся в области промежности. Длина прямой кишки 15-16 см.

Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка пос­тепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки. Изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя пря­мокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй —ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней - надампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмоидным отделом толстой кишки. Промежностный отдел окружен мощными мышечными и фасциальными пласти­нами, составляющими тазовое дно. Кроме этих образований в тазовой и промежностной части прямую кишку окружают клетчаточные пространства.

Промежностный отдел прямой кишки называют также задне­проходным каналом (canalis analis) (рис. 1.4.1).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 1.4.2). Особенно важны в прак­тическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Задняя поверхность прямой кишки, повторяя ход крестца и копчика, прилежит к ним. Между над­костницей и собственной фасцией прямой кишки (фасция Амюсса) имеется жировой слой.

Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи пок­рыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит на матку и частично на влагалище, образуя прямокишечно-маточное про­странство. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae retrovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.

Связочный аппарат прямой кишки представлен: боковыми связками (Джонеско) — это уплотнения соединительной ткани вдоль средних прямокишечных сосудов, идущих от боковых сте­нок таза к прямой кишке;

• связками, идущими от боковых стенок прямой кишки к крестцу и копчику;

• сухожильными пластинами мышц-поднимателей заднего прохода;

• фасцией (Вальдейера—Пирогова), фиксирующей заднюю поверхность кишки к крестцу.

Между передней полуокружностью кишки и влагали­щем имеется прочная апоневротическая пластина (апоневроз Денонвилье).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к зад­непроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограни­ченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных ее отделах.

Одна из них распо­ложена в месте перехода сигмовидной кишки в прямую и носит название «Хаустоновой заслонки». Вся поверхность слизистой покрыта однорядным цилиндрическим эпителием. И только ниже морганиевых столбиков, т.е. на границе прямой кишки и анального канала, происходит постепенный переход цилиндри­ческого эпителия кишки в многослойный плоский эпителий.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью арте­риями: одной непарной — a. rectales superior (конечная ветвь ниж­ней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectales media (из a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (из a. Pudenda interna). Верхняя прямокишечная артерия, направляясь вниз, пересекает началь­ный отдел общей подвздошной артерии и уходит в малый таз. На задней поверхности прямой кишки она делится на две-три ветви, которые анастомозируют между собой, а также со средни­ми и нижними прямокишечными артериями. В дистальной части прямой кишки конечные ее ветви, пройдя через мышечный слой в подслизистый на уровне морганиевых столбиков, участвуют в образовании верхнего геморроидального сплетения. Средняя прямокишечная артерия (парная) проходит по верхней поверх­ности мышцы, поднимающей задний проход в составе боковых связок прямой кишки и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки. Нижняя прямокишечная артерия кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер заднего прохода. Артерии прямой кишки имеют многочисленные анастомозы (рис. 1.4.3).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отде­ла подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и зад непроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а сред­ние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впада­ют во внутренние подвздошные вены, а нижние - во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатичес­кими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки в основном двумя путями:

• в составе верхнего прямокишечного сплетения, расположен­ного вокруг одноименной артерии;

• в составе правого и левого nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплете­ния образованы и за счет парасимпатических волокон, воз­никающих из 2—4 крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici.

• Подчревные сплетения дают ветви к прямой кишки преиму­щественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указан­ных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатичес­ких, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возника­ющие при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом, содержащим и двигательные, и чувствительные волокна.

• В отношении оттока лимфы от прямой кишки можно выде­лить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды нижней зоны — промежностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампулы и надампулярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные у нижней брыжеечной артерии. Это главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

Анальный канал - является переходной зоной между пря­мой кишкой и наружным отверстием заднего прохода. На рис. 1.4.4 представлена схема продольного разреза анального канала и дистальной части прямой кишки. Выделяют «анато­мический» и «хирургический» анальный канал. Протяженность «анатомического» анального канала 1,5—3 см, от наружного края заднего прохода до аноректальной (зубчатой, гребешковой) линии. «Хирургический» анальный канал длиннее (2— 5 см), от наружного края заднего прохода до аноректального кольца, т.е. места прикрепления пуборектальной мышцы. Эти два понятия были введены в 1937 г. E.Milligan и G. Morgan, в связи с наличием тесной связи дистальной части пря­мой кишки и анального канала и сложностью в разграниче­нии этих двух отделов при хирургических вмешательствах на дистальной части прямой кишки и анальном канале. Зубчатая, или гребешковая линия является остатками анальной мембраны и служит границей между эндодермой и эктодермой. Выше аноректальной линии располагается цилиндрический эпителий, не имеющий болевых рецепторов, ниже - многослойный плоский эпителий. Этим обусловлены и различия в кровоснабжении, иннервации, лимфатическом оттоке выше и ниже лежащих отделов. Аноректальная линия разделяет внутренние и наружные геморроидальные кавернозные сплетения.

Выше зубчатой линии в прямой кишке имеются вертикаль­ные складки, уже упоминавшиеся выше, Морганиевы колонны (Morgani columna). В их основе лежат гладкомышечные волокна, соединительная ткань, сосуды. Длина их составляет 2—4 см. Кверху их толщина постепенно уменьшается, и они разглажи­ваются. В нижней части колонны соединены складками ткани (остатки анальной мембраны). Они получили название полулун­ных Морганиевых заслонок, между которыми имеются углубле­ния — анальные синусы, или крипы Морганьи. Здесь расположе­ны протоки 4—12 трубчатых или трубчато-альвеолярных желез.

Нижней границей заднего прохода служит линия Хилтона, или белая линия, получившая свое название из-за бледной окраски. Дистальнее нижней границы начинается постепен­ный переход анодермы в кожу. Линия Хилтона расположена на границе внутреннего и наружного сфинктера заднего прохода. Здесь выстилка анального канала прочно срастается с подлежа­щими тканями и образует межсфинктерную борозду.

Анальный канал имеет форму цилиндра, высотой 2—4 см. Он расположен под углом к прямой кишке, так как его ось направ­лена к пупку, а ось прямой кишки - к мысу крестца. Это обус­ловлено наличием пуборектальной мышцы, которая охватывает спереди прямую кишку, о чем уже было сказано выше.

Задний проход окружен двумя циркулярными мышечными образованиями.

Первое — внутренний сфинктер, представляющий собой про­должение и утолщение внутреннего циркулярного слоя мышеч­ной оболочки прямой кишки. Второе — наружный сфинктер, расположенный кнаружи и дистальнее. В отличие от внутрен­него, это — поперечно-полосатая мышца. Он включает в себя три порции: подкожную, поверхностную и глубокую. Волокна подкожной порции перекрещиваются спереди от прямой кишки и прикрепляются к коже промежности. Поверхностная порция начинается от сухожильного центра промежности и прикрепля­ется частично к коже промежности, частично — к надкостнице копчика. Глубокая порция состоит из циркулярных волокон и в виде цилиндра окружает внутренний сфинктер. Ее волокна сзади прикрепляются к копчику, а спереди - со сжимателем влагалища. На уровне верхнего края она переплетается с пубо­ректальной мышцей (рис. 1.4.5). Между внутренним и наружным сфинктерами имеется межсфинктерное пространство. В нем проходит продольная мышца, носящая название мышцы Трейца. Волокна ее берут начало от диафрагмы таза и от продольного слоя мышечной оболочки прямой кишки. Медиальные порции этой мышцы пронизывают в поперечном направлении внутрен­ний сфинктер и образуют связку Паркса, которая, вплетаясь в соединительнотканные волокна аноректалыюй линии, фикси­руют эпителиальную оболочку анального канала. Эти образо­вания препятствуют выпадению внутренних геморроидальных Узлов и являются естественной границей между наружным и внутренним геморроидальным сплетениями.

Гладкомышечный внутренний сфинктер находится в состоя­нии постоянного сокращения, обеспечивая 50—80% тонического сокращения в состоянии покоя. Наружный, поперечно-полоса­тый сфинктер обеспечивает в покое 25-30% тонического сокра­щения. Остальной процент держания обеспечивают внутренние геморроидальные сплетения.

Они представляют собой заполненные кровью кавернозные полости диаметром от 2 до 15 мм, выстланные венозным эндо­телием, а иногда представленные артериальной стенкой капил­лярного типа. Внутри геморроидальных узлов имеются артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещеристого» типа. В узлах имеются также мелкие анастомозы с сосудами слизистой оболочки заднего прохода. Внутренние геморроидальные узлы покрыты промежуточным железистым или цилиндрическим эпителием. Внутренние узлы удержива­ются на месте, выше связки Паркса, с помощью соединитель­нотканных и мышечных волокон — подвешивающей связки, отходящей от циркулярной мышцы подслизистого слоя анально­го канала, внутреннего сфинктера и общей продольной мышцы. Волокна тесно переплетены с сосудистыми структурами и обра­зуют геморроидальную ткань. Она находится в подслизистом пространстве. Мышца по окружности образует не сплошное кольцо, а ряд отдельных «подушек», главные три из которых соответствуют расположению трех основных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах.

Артериальный приток крови к внутренним геморроидальным узлам в основном проходит в подслизистом слое из верхней пря­мокишечной артерии, в меньшей степени из средних прямокишеч­ных артерий. Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется через верхнюю прямокишечную вену и затем в воротную вену, в меньшей степени — через средние прямокишеч­ные вены, которые затем впадают в нижнюю полую вену. Таким образом, внутренние геморроидальные узлы представляют собой как бы анатомический портокавальный анастомоз. Но при пор­тальной гипертензии они редко увеличиваются в размерах и имеют меньшее значение, чем другие портокавальные анастомозы.

Наружные геморроидальные узлы представляют собой под­кожные вены, обеспечивающие отток крови из дистальной части анального канала. Они расположены по краю заднепроходного отверстия и находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера. Покрыты наружные узлы кожей.

Кровоснабжаются наружные геморроидальные узлы из ниж­ней прямокишечной артерии, отходящей от внутренней срамной артерии. Венозный отток осуществляется по мелким венам, которые впадают в нижнюю прямокишечную вену. С внутрен­ними геморроидальными узлами их связывает слабая сосудистая система, расположенная в подслизистом слое.

Иннервация анального канала носит смешанный характер. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет стволов, идущих от боковых рогов спинного мозга (II, III, IV крестцовые сегменты). Внутренний анальный сфинктер снабжается симпа­тическими нервами, идущими из нижнего брыжеечного сплете­ния, подчревных симпатических узлов, а также волокнами пре-сакрального нерва, являющегося ветвью верхнего подчревного сплетения. Особенности иннервации анального канала таковы, что ниже аноректальной линии в плоском эпителии и под ним располагается масса болевых и чувствительных рецепторов. Это необходимо иметь в виду при лечении заболеваний анального канала и адекватного обезболивания.

ГЛАВА *

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Этиология пролапса тазовых органов и несостоятельности мышц тазового дна носит комплексный характер.

• Родовая травма поддерживающих структур (мышцы тазового дна), окружающих тканей (парацервикальные и паравагинальные связки) и внутритазовой фасции (перивезикальная и периректальная фасция). Наиболее частыми причинами, ведущими к пролапсу, являются рождение крупного плода, длительные трудные роды, дополнительное родовспоможение, неправильный физический режим после родов. При этом может отмечаться как механическое повреждение поддерживающих структур, так и денервация тазового дна, риск которой усиливается при длительных родах и крупном плоде.

• Нарушение иннервации мышц тазового дна из-за патологии в самих нервных структурах. Установлено уменьшение содержания пептодов в нервных волокнах, снабжающих мышцы промежности у женщин с пролапсом.

• Врожденная предрасположенность к пролапсу в виде слабости соединительной ткани из-за нарушенного метаболизма коллагена. Отмечено пониженное содержание коллагена в стенках влагалища или изменения самой структуры коллагена. Имеются данные о нарушении в структуре и функции фибробластов.

• Ятрогенные причины: пересечение маточно-крестцовых связок, кардинальных связок и их неадекватное восстановление при различных оперативных вмешательствах, особенно при гистерэктомии без последующего восстановления сводов влагалища.

• Недостаток эстрогенов в пери- и постменопаузальном периодах жизни женщины приводит к прогрессированию атрофических изменений не только в заведомо гормонозависимых тканях уретры, шейки мочевого пузыря и подлежащего сегмента стенки влагалища, но и в их связочном аппарате, а возможно, и в произвольных мышечных механизмах континенции. Эстрогенный дефицит в постменопаузе является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики. Предполагается, что эти изменения обусловлены снижением обменных процессов коллагена и вызывают снижение эластичности соединительной ткани.

• Повышение внутрибрюшного давления: подъем тяжестей, тучность, запоры, хронические респираторные заболевания, сопровождающиеся кашлем.

• Изменение нормальной конфигурации позвоночника, особенно отсутствие поясничного лордоза, приводит к тому, что суммарный вектор сил внутрибрюшного давления направлен непосредственно на тазовое дно, провоцируя развитие пролапса.

• При положении матки в ретроверсии, когда ее ось совпадает с осью влагалища, меняется направление сил внутрибрюшного давления, действующих на матку, и она как бы выталкивается за пределы тазового дна, особенно при несостоятельности мышц последнего и слабости связочного аппарата.

• Положение шейки матки внутри грыжевых ворот, а тела матки вне грыжевых ворот внутри малого таза при повышении внутрибрюшного давления приводит к опущению, растяжению и гипертрофии влагалищной части шейки матки, т.е. к элонгации шейки матки, тогда как тело матки может находиться практически в нормальном положении.

Тесные анатомические связи между передней стенкой влагалища, задней стенкой уретры и дном мочевого пузыря с одной стороны и задней стенкой влагалища, передней стенкой прямой кишки – с другой – влечет за собой смещение и этих органов.

При повреждении периуретрального поддерживающего аппарата уретры – мочеполовой диафрагмы, внутритазовой фасции, уретролонных связок, мышечных элементов влагалищной стенки – она смещается вниз и кпереди, что клинически проявляется в образовании уретроцеле.

Дефект мочеполовой диафрагмы, возникающий в результате описанных выше этиологических факторов, может приводить к опущению передней стенки влагалища вместе с задней стенкой мочевого пузыря, что клинически проявляется в образовании цистоцеле.

Одним из проявлений тазового пролапса является ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище вследствие расхождения передней (переднее ректоцеле) или задней (заднее ректоцеле) порции мышц, поднимающих задний проход. Оно может встречаться как изолированно, так и сочетаться с пролапсом других тазовых структур.

Некоторые авторы описывают другой механизм образования ректоцеле, который является следствием проктогенного запора. В результате инволюции мышечного слоя прямой кишки или соединительнотканного слоя между слизистой и мышечным слоем вместе с продвижением каловых масс по кишке слизистая опускается вниз, и происходит окклюзия анального канала. Кал не может эвакуироваться и по принципу наименьшего сопротивления оказывает давление на ректовагинальную перегородку, раздвигая леваторы. Так постепенно формируется ректоцеле. В этом случае его образование является вторичным, или компенсаторным.

По мнению других авторов, у части больных к образованию ректоцеле ведет спастическое состояние мышц тазового дна и, как следствие, нарушение эвакуации кала.

Выпадение прямой кишки, в отличие от урогенитального пролапса, имеет несколько иную этиологию.

Предрасполагающие факторы выпадения прямой кишки:

• анатомо-конституциональные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, увеличение глубины Дугласова кармана);

• врожденное или постепенное возрастное ослабление тонуса мышц тазового дна.

Производящие факторы выпадения прямой кишки:

• повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры с длительным применением слабительных средств, профузные поносы);

• травмы с повреждением фиксирующего аппарата прямой кишки;

• слабость мышц тазового дна.

Существует две основные теории развития выпадения прямой кишки – грыжевая и инвагинационная. Согласно грыжевой теории, в глубокий Дугласов карман при повышении внутрибрюшного давления смещаются петли тонкой кишки. Они постепенно раздвигают межлеваторное пространство, ослабляют леваторы и захватывают с собой переднюю стенку прямой кишки, которая постепенно начинает выпадать наружу, со временем вовлекая в этот процесс и другие ее стенки. Прямая кишка выпадает через задний проход, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок.

Согласно инвагинационной теории, возникает инвагинация сигмовидной кишки в прямую или прямокишечная инвагинация. Это внутреннее выпадение постепенно ослабляет подвешивающий аппарат прямой кишки и превращается в наружное. Эта теория подтверждена рентгенологическими данными.

В дальнейшем было доказано, что грыжевая теория дополняет инвагинационную. Однако инвагинация возникает вначале, а энтероцеле – это позднее проявление инвагинации.

Во многих случаях тазовый пролапс сопровождается геморроем, анальной трещиной. Скорее всего, это связано с сильным натуживанием при дефекации на фоне несостоятельности мышц тазового дна и, особенно, при наличии ректоцеле. В последнее время многие авторы геморроидальную болезнь связывают в основном только с развитием пролапса. Согласно выдвинутой ими механической теории, происходит растяжение мышечных и соединительнотканных структур, фиксирующих подслизистые венозные сплетения анальных валиков. В результате венозные сплетения расширяются, становятся подвижными и вместе с покрывающей их слизистой оболочкой начинают выпадать из заднего прохода при дефекации. Развитию заболевания способствует повышение давления в прямой кишке при натуживании. В дальнейшем происходит разрыв мышечных и соединительнотканных структур, и выпадающие геморроидальные узлы перестают вправляться самостоятельно.