Мочеточник

Мочеточник представляет собой уплощенно-цилиндрическую трубку диаметром около 5 мм, длиной около 30 см. Толщина его стенки около 1 мм. Левый мочеточник длиннее правого на 1—2 см. Стенка мочеточника состоит из трех слоев: наружного — рыхлой соединительной ткани, среднего — мышечного, имеюще­го три слоя (наружный, средний циркулярный, внутренний про­дольный), и внутреннего — слизистой оболочки, представленной переходным эпителием. Просвет мочеточника имеет фестонча­тую конфигурацию.

В мочеточнике различают брюшной (до терминальной линии) и тазовый (до впадения в мочевой пузырь) отделы. Тазовый отдел мочеточника делится на две части: пристеночную, прилегающую к стенке малого таза, и висцеральную, которая располагается в околоматочной клетчатке и в основании широкой связки и удалена от шейки матки на 1—3 см. Эта часть тазового отдела мочеточника (длиной не более 3 см) в свою очередь делится на юкставезикальную и интрамуральную (проходящую внутри стенки мочевого пузыря) части. Интрамуральный отрезок час­тично располагается внутри мышечного слоя мочевого пузыря, а частично в слизистой оболочке.

Мочеточник, проходя в малый таз, имеет три физиологичес­ких сужения, где просвет его уменьшается до 2—3 мм; первое — место перехода через терминальную линию и вступления в малый таз, второе - место перекреста с маточной артерией, где мочеточник расположен ниже и несколько латеральнее, третье — место впадения мочеточника в мочевой пузырь.

На всем протяжении тазовый отдел мочеточника окружен фасциальным футляром и жировой клетчаткой, что обеспечива­ет хорошую его подвижность и различное положение при сме­щении матки. Во время операции хирург должен внимательно следить за тем, чтобы не перевязать и не ранить мочеточник. Взаимоотношения мочеточника и половых органов представлено на рис. 1.3.1.1.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется следующим образом: верхняя треть - почечной артерией, средняя - общей подвздошной и яичниковой артериями, нижняя — маточной, верхней и нижней пузырными артериями. Широко анастомозируя, эти сосуды образуют во всех слоях мочеточника выражен­ные сплетения.

Из верхней трети мочеточника венозная кровь оттекает в почечное сплетение, из средней - в грушевидное сплетение и яичниковую вену, из нижней - во внутреннюю подвздошную вену. Забрюшинная венозная сеть, расположенная кпереди от мочеточника, анастомозирует с венами всех лежащих около него органов (почки, ободочная, сигмовидная, прямая кишка).

Иннервируются мочеточники аортальным, поджелудочным и тазовым сплетениями.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinaria) представляет собой полый мышечный орган плоскоокруглой формы. Форма его у женщин зависит не только от степени наполнения, но и от положения матки, количества предшествующих родов, конституционально­го типа и пр. Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную форму, опорожненный - блюдцеобразную. Емкость мочевого пузыря составляет в среднем около 500-750 мл. В мочевом пузы­ре различают следующие отделы: тело, верхушку, дно и шейку. Передне-верхняя часть тела пузыря называется верхушкой (apex vesicae); верхушка пузыря продолжается вверх по направле­нию к пупку в виде фиброзного тяжа (заросшего мочевого прото­ка — urahus), проходящего в срединной пупочной связке. Задне-нижняя часть пузыря называется его дном (fundus vesicae) и обращена к влагалищу. Кпереди и книзу дно переходит в шейку мочевого пузыря (cervix vesicae), которая далее продолжается в мочеиспускательный канал.

Передняя стенка опорожненного мочевого пузыря прилежит к лонному сочленению и внутренней поверхности лонных костей, наполненного - к передней брюшной стенке, отделяясь от них позадилобковым клетчаточным пространством и предпузырной фасцией.

Задняя стенка мочевого пузыря вверху покрыта брюшиной и прилежит к передней поверхности тела матки, а внизу - подбрюшинно - к шейке матки и влагалищу. От шейки матки пузырь отделен выраженным слоем рыхлой клетчатки, от влагалища лишь незначительным слоем клетчатки и прочно связан с ним посредством пузырно-влагалищной перегородки (septum vesicovaginale). Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, поднимающим задний проход и отделяются от них посредством бокового клетчаточного пространства таза.

Толщина стенки сокращенного мочевого пузыря достигает 1,5 см, а растянутого 2—3 мм.

Стенка мочевого пузыря состоит из серозной, мышечной обо­лочки, подслизистого слоя и слизистой оболочки.

Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных воло­кон. В ней различают три переплетающихся между собой слоя: наружный, состоящий преимущественно из продольных воло­кон, средний - циркулярный, внутренний - самый тонкий, состоящий из отдельных пучков продольных, косых и попе­речных волокон. Средний слой — наиболее мощный. Он обра­зует мышечный жом мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae). Также за счет этого слоя вокруг устьев мочеточников образуется также подобие сфинктеров, препятствующих реф-люксу мочи. Все три мышечных слоя составляют общую мышцу мочевого пузыря, изгоняющую мочу (m. detrusor urinae).

Слизистая оболочка отделена от мышечной хорошо развитой подслизистой, благодаря чему при опрожненном пузыре образу­ет многочисленные складки. При наполненном или растянутом пузыре эти складки расправляются.

В мочевом пузыре различают треугольник (trigonum vtsicae), представляющий собой передне-центральную часть дна пузыря и являющийся наиболее фиксированным его отделом. Вершину треугольника образует шейка мочевого пузыря, открывающаяся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, верхнебо­ковые углы треугольника составляют устья мочеточников, осно­вание — межмочеточниковая складка (plica interureterica).

Связочный аппарат мочевого пузыря представлен на рис. 1.3.2.1. Верхушка пузыря соединяется с пупком упоминав­шейся выше срединной пупочной связкой. Нижняя часть моче­вого пузыря фиксирована посредством мышц, поднимающих задний проход и покрывающей их тазовой фасцией. Передняя часть висцеральной фасции, которая фиксирует мочевой пузырь с обеих сторон к стенкам таза, образует боковые лонно-пузырные связки (lig. pubovesical laterale). Часть висцеральной фасции таза, расположенной между лонно-пузырными связками, выделяют под названием средней лонно-пузырной связки (lig. pubovesical medium). Последняя, обойдя вокруг мочеиспускательного канала, продолжается кзади и кверху, между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, т.е. переходит в упоми­навшуюся выше пузырно-влагалищную перегородку, заканчи­вающуюся в области передней поверхности шейки матки. Кроме того, мочевой пузырь укреплен у лонного сочленения посредством пучков гладких мышечных волокон лонно-пузырной мышцы (m. pubovesical is), а сзади аналогичными мышечными пучками, соединяющими дно пузыря с шейкой матки и называемыми пузырно-маточными связками (lig. vesicouterinum, dextr. et sinistr.).

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет пар­ных верхних и нижних пузырных артерий (аа. vesicalis superior et inferior), средних прямокишечных артерий (аа. rectales mediae), маточных артерий (аа. uterinae) и других близлежащих артерий.

Отток венозной крови осуществляется в венозное сплетение мочевого пузыря, маточное, влагалищное и прямокишечное (plexus venosus vesicalis, uterinus, vaginalis et rectalis); по венам, одноименным с вышеперечисленными артериями, кровь излива­ется во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения (plexus vesicalis), в образовании которого участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных сплетений (pi. hypogastrics inferior dexter et sinister), парасимпатические — из внутренних крестцовых нервов (nn. splanchnici sacrales s. pelvini), а также нервные веточки, отходящие от симпатического ствола, в основном тазового его отдела.

Нервные ветви от пузырного сплетения располагаются пре­имущественно в подсерозной клетчатке, мышечном слое, под-слизистом слое и слизистой оболочке. Посредством большого количества ветвей пузырное сплетение связано со сплетениями матки, влагалища и прямой кишки.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Мочеиспускательный канал начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum). По форме он напоминает цилиндр, слегка изогнутый кпереди. Внутреннее отверстие уретры расположено на расстоянии 2—2,5 см кзади от середины лобкового симфиза. Наружное отверстие мочеис­пускательного канала открывается на 2 см кзади от основания клитора. Длина уретры варьирует от 25 до 40 мм. Средняя его длина составляет 38 мм, а диаметр канала у наружного отвер­стия — 5 мм. Топографически уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Стенка мочеиспускательного канала состоит из слизистой оболочки, покрытой уротслием, и мышеч­ной оболочки. Мышечная оболочка представлена тремя слоями гладких мышц: внутреннего и наружного продольных слоев и среднего циркулярного, являющихся продолжением мышечной стенки мочевого пузыря. Ориентация среднего циркулярного слоя мышц уретры сложная (сзади наперед и несколько в косом направлении). Его расценивают как внутренний сфинктер. Правда, в настоящее время существование внутреннего сфинк­тера уретры отвергается, а гладкомышечные образования моче­испускательного канала рассматриваются как морфологически и функционально единая структурная единица, особенно в зоне пузырно-уретрального соустья (О.А. Пытель и др., 1986).

Уретра фиксируется к нижней ветви лобковой и к ветви седалищной костей фасциально-мышечной пластинкой — мочеполовой диафрагмой и лобково-уретральными (передними и задними) связками. Указанные образования, фиксируя уретру, ограничивают подвижность последней при повышении внутри-брюшного давления и принимают участие в формировании одно­го из сфинктерных механизмов. Поперечнополосатые мышечные волокна, окружающие уретру, связаны с мочеполовой диафраг­мой, а также с задней и латеральными стенками влагалища. Мочевые и половые органы разделены лобково-шеечной фасци­ей, которая, будучи связана с фасцией мышцы, поднимающей задний проход, прикрепляется к внутренней поверхности сим­физа. Указанная фасция окружает мочеиспускательный канал вблизи его основания. Кровоснабжение мочеиспускательного канала осуществляется наружной и внутренней половыми арте­риями, нижней пузырной и влагалищными ветвями. Венозный отток осуществляется в пузырное сплетение

Иннервация мочеиспускательного канала, так же как и ниж­них мочевыводящих путей, сложная. В основном она обеспе­чена половым нервным сплетением, тазовым нервом, подчрев-ным сплетением (симпатические и парасимпатические нервные волокна).