Тактика во время операции

Показания к операции при остром перитоните являются абсолютными. Основные задачи хирургического вмешательства: а) выявление и устранение источника перитонита (удаление, резекция органа, ушивание дефекта); б)санация брюшной полости (удаление экссудата, промывания не раздражающими растворами антисептика), в) декомпрессия желудочно-кишечного тракта; г) адекватное дренирование.

Этапы хирургического лечения перитонита:

1. Обезболивание, местное или общее, применяется с учетом характера патологии и состояния больного. При распространенном перитоните обезболивание, как правило, общее.

2. Разрез брюшной стенки при местном перитоните производится соответственно локализации очага. При распространенном перитоните показана срединная лапаротомия. Расположение и протяженность срединного разреза определяются местонахождением источника перитонита (верхнесрединный разрез – при прободении гастродуоденальной язвы, при патологии желчевыводящих путей, поджелудочной железы, нижнесрединная лапаротомия – при перитонитах генитального, аппендикулярного происхождения, при поражениях слепой и сигмовидной кишки; среднесрединная лапаротомия – при перитоните, связанном с патологией тонкого кишечника, поперечно-ободочной кишки, а также при неясном диагнозе). При поддиафрагмальных абсцессах в зависимости от расположения гнойника доступ осуществляется либо сзади разрезом вдоль XI-XII ребер с их резекцией (подход внеплевральный трансдиафрагмальный), либо переднебоковым разрезом по ходу VIII-IX ребер или вдоль реберной дуги. При межкишечных абсцессах разрез делается в области определяемого гнойника или срединный. Тазовый гнойник вскрывается через прямую кишку или влагалище.

3. Эвакуация экссудата при помощи электроотсоса.

4. Введение в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки раствора новокаина 0,25% - 100 мл для блокирования патологических висцеральных рефлексов.

5. Ревизия брюшной полости, обнаружение и ликвидация источника перитонита. В зависимости от этого выполняется аппендэктомия, холецистэктомия, резекция омертвевшего участка кишечника, ушивание перфораций и повреждений полых органов. На этом этапе операции хирург должен стремиться к наиболее радикальному способу устранения патологического очага. Однако данная задача в условиях перитонита осуществляется по возможности щадящими и более кратковременными приемами. В исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного допускается сужение объема вмешательства до выведения пораженного органа или его стомирования с последующим дренированием брюшной полости.

6. Одним из важных этапов операции при распространенном перитоните является декомпрессия кишечника. При резекции патологического его участка декомпрессия осуществляется путем эвакуации содержимого через открытые приводящий и отводящий отделы кишечника, выведенные за пределы брюшной полости. В тех случаях, когда операция не связана со вскрытием просвета кишки, эту задачу выполнить труднее. Применяющаяся ранее с этой целью некоторыми хирургами энтеротомия является не лучшим способом, поскольку все манипуляции на резко растянутой кишке затруднены и опасны (прорезывание, несостоятельность швов). Оптимальным вариантом интраоперационной декомпрессии кишечника служит трансназальное проведение длинного двухпросветного зонда с множественными боковыми отверстиями. После проведения во время операции его оставляют для последующей разгрузки кишечника в послеоперационном периоде. Интубационный зонд лучше провести через гастростому, ибо трансназальный вариант хуже переносится больными и не позволяет пользоваться им достаточно продолжительное время. В некоторых случаях зонд можно провести ретроградно через илео- или цекостому. От применения подвесной энтеростомии с этой целью хирурги давно отказались в силу ее сомнительной эффективности при неперистальтирующем кишечнике.

7. Интраоперационная санация брюшной полости предусматривает полное удаление остатков экссудата, осушение, промывание не раздражающим антисептическим раствором (раствор фурациллина 1:5000, 0,2% раствор хлоргексидина биглюконата, изотонический раствор Рингера с антибиотиками). В последние годы представлены работы свидетельствующие об эффективности преднаркозного дооперационного введения антибиотиков (ампициллин, карбенициллин, канамицин и др.) в сочетании с метронидазолом. Они назначаются за 30 минут – 1 час до операции, а также во время операции в удвоенной среднетерапевтической разовой дозе, с тем чтобы оперативное вмешательство выполнялось на «пике» их концентрации в крови и тканях.

8. Заключительный этап операции - дренирование брюшной полости. Подведение дренажей при перитоните осуществляется через контрапертуры в области подреберий (при патологии в верхних отделах живота) и в подвздошных областях (при локализации очага в нижних отделах). Изолированные гнойные полости для лучшего оттока следует дренировать через контрапертуры в более отлогих участках, а со стороны передней брюшной стенки вводить ирригационные трубки. При распространенном и общем перитоните трубчатые и перчаточные дренажи проводят через контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях с обеих сторон. Трубчатые дренажи извлекают на 3-4 сутки, перчаточные на 5-6 . Расположение дренажей, ирригационных трубок и их количество определяется характером патологического процесса и его распространенностью. При помощи системы ирригационных трубок и дренажей в верхних и нижних отделах живота может выполняться интраперитонеальное промывание. В свое время этот метод применялся достаточно широко (так называемые перитонеальный диализ, интраперитонеальная перфузия, лаваж). Отрицательные побочные явления и осложнения этого метода – потеря белка и электролитов, угроза дыхательной недостаточности ввиду ограничения экскурсий диафрагмы, остаточные гнойники.

В последние годы этот лечебный прием вытеснен так называемой «перитонеостомией», при которой в послеоперационном периоде осуществляются повторные санации брюшной полости, для чего рана брюшной стенки во время операции не ушивается окончательно. В качестве дополнительных санирующих процедур при перитонитах предлагается ультразвуковая низкочастотная обработка через проводящую среду – антисептический раствор, ультрафиолетовое облучение, использование низкоэнергетического лазера.

Существуют предложения об использовании с целью санации брюшной полости специального аэрозоля, состоящего из совместимых препаратов, обладающих противовоспалительным, антибактериальным, фибролизирующим, гепатопротективным, иммуномодулирующим свойствами.

Имеется перспектива внедрения малоинвазивных эндовидеохирургических методов повторной санации брюшной полости, в частности труднодоступных ее отделов.