1. Первая помощь:

• удалить пострадавшего из опасной зоны

• прекратить действие поражающих факторов (потушить и сбросить горящую или пропитанную горячей жидкостью одежду)

• при получении травмы при пожаре в закрытом помещении – вынести пострадавшего на воздух. При необходимости – восстановить проходимость дыхательных путей (удалить слизь, копоть и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение языка). При отсутствии дыхательных движений – осуществить искусственное дыхание.

• охладить обожженные участки тела водой или прикладыванием холодных предметов

• при наличии обширных ожогов ввести обезболивающие препараты (морадол, трамадол внутривенно или внутимышечно)

• наложить на раны повязки из стерильных перевязочных средств или подручных материалов (простыней, лоскутов материи)

• при поражении кистей – снять кольца для предотвращения развития отека и ишемии пальцев

Тактика врача поликлиники

Больные, у которых достоверно диагностированы ожоги I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются. Больные с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10 % поверхности тела и не поражены кожа лица, нижних конечностей или промежности. Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно лишь при незначительной площади, не превышающей 5 % поверхности тела, если не поражены кожа лица, конечностей или промежности.

Тактика дежурного хирурга

• необходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его развития;

• при положительном решении этого вопроса следует приступить к реализации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;

• ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептическими мазями или растворами. При глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию. При термоингаляционном поражении дыхательных путей необходимо определить степень нарушения их проходимости и предусмотреть выполнение шейных вагосимпатических новокаиновых блокад по А.В.Вишневскому.

Порядок мероприятий при диагностировании ожогового шока:

• обеспечение проходимости дыхательных путей,

• катетеризация центральной вены и начало инфузии,

• наложение повязок на обожженные поверхности,

• катетеризация мочевого пузыря,

• введение зонда в желудок.

Расчет внутривенных инфузий в периоде ожогового шока основывается на формуле, принятой во всем мире для определения рациональной схемы интенсивной терапии обожженных:

V = M x S x 2, где:

V - количество (объем) внутревенновводимой жидкости в 1-е сутки ожогового шока в "мл";

M - масса тела больного в "кг";

S - общая площадь ожогов в "%", но не более 50 %.

При этом 2/3 этого объем необходимо перелить в течение первых 8 часов после травмы. Кристаллоиды должны составлять 2/3 - 1/2 указанного объема, а коллоидные препараты соответственно - 1/3 - 1/2, в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того, необходимо введение еще около 2 л 5 % раствора глюкозы. Во 2-й день шока объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день - до 1/3 первоначально установленного объема. Для пациентов пожилого возраста, как правило, достаточно внутривенное введение половины объема, рассчитанного для пострадавших средневозрастной группы

Критерии адекватности проводимой терапии ожогового шока:

• Артериальное давление – 95 – 130 мм рт. ст. (систолическое)

• ЦВД – 40 – 60 мм вод ст.

• диурез (без стимуляции) – не менее 50 мл/час

• ЧСС 100 – 120 / мин.

В период острой токсемии продолжается борьба с болью, нарушением функций почек, сердечно-сосудистой недостаточностью, расстройствами дыхания. Особое внимание уделяется дезинтоксикации и антибактериальной терапии.

В III периоде предупреждают развитие инфекций и гнойных осложнений, длительно лечат ожоговое истощение, анемию, введением плазмы, белковых препаратов крови, витами­нов, анаболических стероидов, гормонов, гемостимуляторов.

В IV периоде общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура, и массаж направлены на скорейшее восстановление функций организма.

Местное лечение можно и нужно начинать после выведения больного из шока и зависит от степени ожога.

I степень. Кожа обрабатывается спиртом, ожоговой жидкостью (состав: спирт, глице­рин, ментол, эуфиллин). Накладывается сухая повязка.

II степень. Удаляют инородные тела, обрывки отслоившегося эпителия, рану промы­вают раствором фурациллина. После вышеописанной обработки подрезаются у основания пузыри, выпускается жидкость, кожа прикладывается на старое место. Лечение проводят влажно-высыхающей повязкой, также с раствором фурациллина 1:5000.

III А степень. Применяют такую же повязку в течение 7-8 дней. После отторжения нек­ротического струпа переходят к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам, ускоряющим эпителизацию (закрытый метод). Хорошо зарекомендовали себя в этот период мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мази. Эти препараты обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса.

Открытый метод - изоляция ран от окружающей среды с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом "Наксол" и применением абактериальных изоляторов или кровати "Клинитрон". Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, уменьшает интоксикацию, улучшая общее состояние больного.

Показания к операции

Показаниями к хирургическому лечению являются глубокие ожоги III Б – IV степени, так как они самостоятельно не заживают. Хирургическое лечение направлено на скорейшее очищение ран от некротических тканей и подготовку их к пластическому закрытию и делится на следующие виды.

1) Некротомия – разрезы некротического струпа, выполняется в ближайшие дни после травмы при глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом, и циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию.

2) Некрэктомия - иссечение некротических масс. Выделяют хирургическую и химическую некрэктомию. Хирургическую некрэктомию следует выполнять до развития в ране воспалительных явлений (как правило, первые 5 суток после получения ожога). Хирургическая некрэктомия может выполняться:

- тангенциально - послойное, "по касательной", удаление струпов, некрозов и патологически измененных тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию

- окаймляющим разрезом - при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах здоровых тканей.

Химическая некрэктомия проводится с использованием кератолитических (24% или 40% салициловая мазь) и протеолитических средств (мазь «Ируксол», химотрипсин, террилитин). Химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази производится после образования сухого "мумифицированного" струпа. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15 % поверхности тела.

3) Аутодермопластика. Производится путем снятия электродерматомом кожных лоскутов толщиной 0,2 мм с донорских участков (наружных и внутренних поверхностей бедер, плеч, наружных поверхностей голеней) и укладки кожных лоскутов на гранулирующие раны. Для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук. Показаниями к выполнению аутодермопластики являются гранулирующие раны при отсутствии признаков воспаления и выраженной экссудации, наличии высокой адгезивности ран и краевой эпителизации.

Подготовка к операции

Необходимо решение следующих вопросов:

• определить сроки начала лечения

• определить допустимый масштаб операции

• избрать область тела, где иссечение омертвевших тканей будет проводиться в первую очередь и в последующем

• выбрать метод иссечения

• осуществить прогноз возможной интраоперационной кровопотери

• решить вопрос о методах гемостаза, подготовить достаточное количество гемостатических средств

• определить и подготовить необходимое количество трансфузионных средств

• избрать методы закрытия образовавшихся раневых поверхностей и подготовить необходимые материалы

• осуществить выбор донорского места для срезания лоскутов аутологичной кожи

Послеоперационный период

• возмещение потребностей организма в энергетическом и пластическом материале (парентеральное и энтеральное питание, переливание альбумина, протеина)

• поддержание водно-электролитного баланса организма и коллоидно-осмотического давления

• антибактериальная терапия

Осложнения ожогов:

1. ранние осложнения, непосредственно связанные с особенностями травмы и течения острого периода ожога, развивающиеся обычно в течение первой недели с момента травмы

а) болезни несостоявшейся адаптации (ранняя дисфункция системы поддержания гомеостаза) с проявлениями в виде:

• метаболического истощения

• синдрома полиорганной недостаточности

• раннего ожогового сепсиса

б) поражения органов, не входящих в систему поддержания гомеостаза

в) первичная патология легких и верхних дыхательных путей (вследствие ингаляционной травмы)

2. поздние осложнения, развивающиеся со 2-3 недели после ожога

а) ожоговое истощение

б) болезни дезадаптации (поздняя дисфункция системы поддержания гомеостаза):

• метаболическое истощение

• синдром полиорганной недостаточности

• поздний ожоговый сепсис

в) поражения органов, не входящих в систему поддержания гомеостаза, в том числе местные гнойные осложнения