Лечение

Экстренная операция по жизненным показаниям – единственное средство спасения жизни больному. Лишь агональное состояние является противопоказанием к оперативному лечению.

Как правило, необратимые изменения в кишечнике возникают очень быстро. Поэтому чаще всего приходится выполнять больному резекцию кишечника в пределах здоровых тканей с наложением анастомозов «конец в конец» или «бок в бок». Однако при обратимых изменениях можно спасти кишечник, если вовремя проведены следующие мероприятия по реанимации кишки: 1) введен в брыжейку гепарин (фраксипарин), 2) спазмолитики, 3) ишемизированная кишка согрета горячим физиологическим раствором. Введение фибринолизина тонкой иглой в одну из ветвей верхней брыжеечной артерии с целью тромболизиса возможно как при тромбозе артерий, так и при тромбозе вен, однако чревато возникновением кровотечения.

Достаточно часто необратимая ишемия возникает во всем кишечнике. В таком случае операцию прекращают. Смерть больного наступает через несколько часов от нарастающей интоксикации.

Жизнеспособная кишка розоватого цвета, с блестящей брюшиной, перистальтирует, видна пульсация артерий брыжейки. Нежизнеспособная кишка темного цвета, брюшина матовая, перистальтика отсутствует, артерии не пульсируют.

Следует выделять следующие этапы во время операции:

1. Доступ, ревизия, оценка состояния кишечника и брюшной полости.

2. Реанимация кишки или резекция кишки с восстановлением ее проходимости, либо выведением стомы на переднюю брюшную стенку.

3. Лечение перитонита: аспирация выпота с взятием материала на посев, санация брюшной полости, интубация кишечника, дренирование брюшной полости.

4. Завершение операции ушиванием брюшной полости наглухо или наложением лапаростомы.

В послеоперационном периоде необходимо назначение антикоагулянтов прямого действия, реологических препаратов, спазмолитиков для профилактики повторного тромбоза сосудов. Перечисленную терапию проводят параллельно с общей интенсивной терапией и терапией перитонита, включая декомпрессию кишечника.

Отморожения

Классификация отморожений

В соответствии с классификацией Т.Я. Арьева (1940) по клиническому течению отморожения делятся на два периода:

1. Дореактивный (скрытый) период включает в себя время гипотермии тканей до согревания конечности. Отмечается бледность кожных покровов, нарушение чувствительности, пораженные конечности холодные на ощупь.

2. Реактивный период начинается после согревания тканей (фаза травматического отека), развития некроза тканей и до исхода травмы. Появляются боли, развивается отек. Окончательный диагноз можно поставить лишь на 7 – 10 сутки после травмы.

В реактивном периоде по глубине поражения тканей выделяют четыре степени. I степень – повреждение рогового слоя эпидермиса, морфологические изменения обратимы. Кожа отечная, синюшная или багрово-красная, иногда имеет мраморный вид. Изменения проходят через 3-5 дней, не оставляя функциональных нарушений.

II степень – некроз эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. В течение 1-2 дня образуются пузыри с желтоватым содержимым, дно пузырей покрыто налетом фибрина, чувствительность кожи к химическим и механическим раздражителям сохраняется. Эпителизация происходит в течение 2 недель без образования рубцов.

III степень – некроз включает кожу и подкожно-жировую клетчатку. Образующиеся пузыри содержат геморрагический экссудат, дно пузырей сине-багрового цвета, чувствительность кожи к болевым раздражителям отсутствует. Пульсация периферических артерий на стопе или в области запястья ослабевает или исчезает. В конце первой недели отек спадает и появляется отчетливо ограниченные области некротизирующихся тканей, после отторжения которых при ограниченных поражениях эпителизация наступает в течение нескольких недель с образованием рубца. При обширных поражениях образуется гранулирующая рана, требующая операции аутодермопластики.

IV степень – некроз мягких тканей, костей и суставов. В реактивном периоде можно выделить следующие стадии:

а) некроза тканей - протекает по типу влажного некроза. Отмечается выраженный отек, эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым, дно их синюшно-багровое, болевая, температурная и глубокая мышечная чувствительности отсутствуют.

б) демаркации и отторжения тканей - развивается в течение второй недели после получения травмы. Мумификация пальцев и их отторжение происходит в течение 4 - 5 недель, отторжение проксимальных отделов кистей и стоп наступает позднее.

в) гранулирования. Раневая поверхность включает культю мягких тканей с выступающими из нее костями.

г) рубцевания и эпителизации. Развивается при отсутствии рационального лечения, рубец склонен к изъязвлениям.

Тактика врача поликлиники в дореактивном периоде:

• прекратить действие этиологического фактора – поместить пострадавшего в теплое помещение, дать горячий сладкий чай, горячую пищу.

• восстановить нормальную температуру пораженных тканей, для чего применяются два метода:

Первый – быстрое согревание охлажденных сегментов конечностей всеми доступными средствами (Т.Я. Арьев, 1966). Пострадавшего переодеть в сухую одежду, принять меры против дополнительных травм, особенно при переобувании. Снимать обувь лучше предварительно ее разрезав. Затем охлажденную конечность согреть в ножной или ручной ванне с теплой водой, постепенно повышая температуру с 37* до 40*С. Одновременно руками или мягкой губкой массируют конечность от периферии к центру в течение 30 – 40 мин. После потепления и порозовения кожи пораженную конечность высушивают, обрабатывают спиртом, накладывают асептическую повязку и укутывают слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом.

Второй метод состоит в наложении теплоизолирующей повязки (сухая ватно-марлевая повязка, слой металлической фольги и слой серой ваты толщиной 4 см, фиксированные бинтом) до уровня непораженных тканей. Температура охлажденных тканей восстанавливается постепенно за счет так называемого «эндогенного» тепла, приносимого с током крови, по мере восстановления кровоснабжения от центра (А.Я. Голомидов, 1958).

При поражении холодом лица (носа, ушей) показаны массаж и растирание теплой чистой рукой или мягкой тканью, протирание спиртом, прикладывание примочек с теплой водой.

Тактика дежурного хирурга

При поступлении больного в дореактивном периоде необходимо выполнить мероприятия по восстановлению нормальной температуры пораженного сегмента и начать консервативную терапию с внутривенным введением следующих препаратов:

• эуфиллин 2,4% - 10,0 мл

• папаверин 2% - 2,0 мл х 2 раза в сутки (но-шпа 2% -2,0 мл х 2 раза в сутки)

• никотиновая кислота 1% - 1,0 мл х 2 раза в сутки

• реополиглюкин 400,0 х 2 раза в сутки

• глюкоза 40% - 20,0 мл + витамин С 5% - 10,0 мл

• витамин В1 6% - 1,0 мл

• трентал 5,0 мл х 2 раза в сутки

• фибринолизин – 20 тыс. ед х 2 раза в сутки

• гепарин 20 тыс. ед х 2 - 3 раза в сутки

• промедол 2% - 1,0 мл х 2 раза в сутки

• димедрол 2% - 1,0 х 3 раза в сутки

• антибактериальная терапия

• профилактика столбняка (АС 1,0 мл подкожно и ПСС 3000 МЕ по Безредко)

Местное лечение следует начинать после восстановления нормальной температуры тканей. При отморожениях I - II степени необходимо наложить влажно-высыхающие повязки с раствором фурациллина 1:5000 или мазевые повязки с левомеколем. Пораженной конечности придать возвышенное положение, назначить физиотерапию (УВЧ и УФО на открытые участки поражения) с момента поступления по 6 сутки. Выздоровление наступает в течение 7 – 15 суток.

Показания к хирургическому лечению - отморожения III – IV степени. Хирургическое лечение направлено на очищение ран от некротических тканей и подготовку их к пластическому закрытию. Оно делится на следующие виды.

1) некротомия – выполняется на 4 – 6 сутки после получения отморожениях IV степени. Цель - профилактика влажных некрозов путем рассечения кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей. Разрезы проводят по оси конечности отступя на 1 - 5 см дистальнее линии демаркации. Обезболивание не требуется в связи с отсутствием чувствительности в зоне вмешательства.

2) некрэктомия - удаление некротических масс или омертвевшего сегмента конечности после формирования линии демаркации. Выполняется на 7 - 14 день после получения отморожения. При отморожениях III степени проводят поэтапную некрэктомию, ускоряя очищение раны и формирование грануляций. При отморожениях IV степени удаление сегмента конечности проводят в пределах жизнеспособных тканей, чаще на уровне проксимального погибшего сустава.

3) аутодермопластика. Производится при отморожениях III степени путем снятия электродерматомом кожных лоскутов толщиной 0,2 мм с донорских участков (наружных и внутренних поверхностей бедер, плеч, наружных поверхностей голеней) и укладки кожных лоскутов на гранулирующие раны.

4) ампутация сегмента конечности проводится на 3 – 4 неделе с момента получения травмы после стихания воспалительных явлений и окончательного формирования линии демаркации некроза мягких тканей.

Тактика во время операции

Операции на верхних конечностях.

• При отморожении пальцев кисти на уровне ногтевой и средней фаланг мягкие ткани пересекаются по линии демаркации, кость перепиливается чуть проксимальнее.

• При поражении пальцев кисти на уровне основных фаланг применяется гильотинная ампутация с пластикой торца культей кожно-жировыми лоскутами на временной питающей ножке, сформированными на животе или на плече.

• Отморожения кисти на уровне пясти и запястья также требуют сохранения всех непораженных анатомических структур.

• При отморожении на уровне предплечья ампутация должна выполняться так низко, насколько это возможно.

Операции на нижних конечностях.

• При отморожении пальцев стопы выполняется ампутация с ушиванием раны.

• При поражении всех пальцев выполняется операция Гаранжо (вычленение в плюсно-фаланговых суставах).

• При отморожении переднего отдела стопы уровень усечения костей определяется границей поражения кожи подошвенной поверхности, рана торца культи замещается дерматомным кожным трансплантатом.

• При поражении стопы проксимальнее Шопарова сустава и сохранности кожи пяточной области выполняется костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

• Тотальное поражение кожи подошвенной поверхности стопы является показанием к ампутации голени на границе нижней и средней трети.

Осложнения.

Местные: лимфадениты, лимфангоиты, тромбофлебиты, абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, артриты, и остеомиелиты.

Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.

Последствия перенесенных отморожений. Цианоз и эритроз кожи, гипергидроз, изменения ногтевых пластинок, невриты периферических нервов, сосудистые расстройства, остеомиелиты.

Реабилитация

• физиотерапия – УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез, грязелечение, парафиновые аппликации

• санаторно-курортное лечение

• лечебная физкультура

• массаж

• препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (никошпан, трентал)

• реконструктивно-восстановительное лечение начинают спустя 0,5 – 1 год после получения травмы