Этиология.

Причинами острой ОАН кишечника являются тромбоз или эмболия верхней брыжеечной артерии или ее ветвей. Соответственно следует выделять тромбогенные и эмбологенные заболевания. Это те заболевания, которые осложняются тромбозом или эмболией артерий. В предыдущих главах эти заболевания описаны. Механизм тромбоза одинаков, как и механизм эмболии для артерий кишечника и конечностей. Очень частой причиной некроза кишечника вследствие его ишемии является стронгуляционная кишечная непроходимость - ущемленная грыжа или заворот кишечника. В этой ситуации проходимость магистральных артерий кишечника не страдает. Возникает тромбоз мелких артерий и вен.

Причинами ОВН кишечника является тромбоз его вен. Причины тромбоза те же, что описаны выше в главах ОВН. Если тромбоз мелких вен возникает на значительном отрезке кишечника, то артериальное кровоснабжение блокируется на микроциркуляторном уровне и может возникнуть венозная гангрена кишки.

Патогенез

Патогенез ОАН кишечника следует делить на собственно ишемию кишечника и ее следствие - перитонит. Некроз кишечника при возникновении ОАН возникает очень быстро. По экспериментальным данным у животных через 1 - 3 часа возникает некроз слизистой, а к 6 часам - некроз всей толщи стенки кишки. Коллатеральное артериальное русло иногда в состоянии частично компенсировать недостаток артериальной крови. Изменения в самой кишке следует делить на обратимые и необратимые. При обратимых изменениях возможно излечение ишемии и, следовательно, возможно избежать возникновения перитонита. При необратимых изменениях кишечника невозможно сохранить его целостность. В таких случаях практически всегда возникает перитонит. В первом случае перед хирургом стоит задача по восстановлению проходимости артерии и сохранению кишечника. Во втором случае необходимо удаление кишечника в пределах жизнеспособных тканей, восстановление его проходимости, и лечение перитонита, иногда калового.

Классификация.

Стадия	Клинические проявления	Тактика
I	Болевой синдром без некротических изменений кишечника.	Срочная реваскуляризация – тромбэмболэктомия или шунтирование.
II	Болевой синдром с некрозом слизистой оболочки кишки.	Резекция кишечника в пределах здоровых тканей.
III	Болевой синдром, некроз кишечника без перитонита.
IV	Некроз кишечника, осложненный разлитым перитонитом.	Резекция кишечника в пределах здоровых тканей, лечение перитонита.

Клиника

Жалобы при поступлении на сильные постоянные боли в животе. Четкой локализации болей нет. Болит весь живот. Жалобы на жажду, сухость во рту, рвоту, понос, сменяющийся отсутствием стула. Практически невозможно выделить характерные для ОАН кишечника жалобы. Большинство жалоб связано с возникновением паралитической кишечной непроходимости в результате необратимых ишемических изменений кишечника и развивающимся перитонитом.

В анамнезе имеются указания на тромбогенное или эмбологенное заболевание, которое проявлялось острой или проявляется хронической ишемией какого-либо органа или части тела (ИБС, ишемия нижних конечностей и др.).

Физикальное обследование. При осмотре обращает на себя внимание вздутый живот, напряжение передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При аускультации брюшной полости редкие кишечные шумы или их полное отсутствие. При аускультации артерий часто можно выслушать систолический шум. При исследовании прямой кишки нередко на перчатке появляется стул с примесью крови типа «малинового желе».

Лабораторные данные. В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ, Ht повышен, снижено время свертываемости до 1 –3 минут. Может быть повышен ПТИ, фибриноген Б.

Специальные исследования. Наиболее точным и информативным может быть лапароскопия, при которой обнаруживают участок ишемизированной или некротизированной кишки, геморрагический или гнойный выпот в брюшной полости. Но даже тогда, когда лапароскопия не подтверждает предположения об ишемии кишечника, окончательным средством диагностики может служить диагностическая лапаротомия.

Диагноз должен звучать следующим образом: Острый тромбоз (или эмболия) мезентериальных артерий (вен). Острая ишемия (или некроз) тонкого (или толстого) кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость. Разлитой серозный (гнойный) перитонит.