Эмболия и тромбоз легочной артерии. Этиология.

Тромбоз и эмболия легочной артерии и ее ветвей являются внешне похожими заболеваниями. Тромбоз ЛА (пристеночный) может давать эмболию ветвей ЛА. Эмболия ЛА является чаще всего осложнением тромбоза магистральных вен конечностей, подвздошных, печеночных вен, верхней и нижней полой вен, камер правой половины сердца. Как причина смерти, ТЭЛА составляет от 2 до 15% по данным различных авторов. В США в год умирает от ТЭЛА около 200000 человек. Приблизительно в половине случаев возникает эмболия долевых, сегментарных и мелких ветвей ЛА. Чуть более половины – «массивная» эмболия, т.е. эмболия ствола и главных ветвей ЛА. Массивная эмболия в 60% случаев приводит к смертельному исходу в первые минуты ее возникновения.

Патогенез. При остром нарушении проходимости ЛА возникает: 1) острое расширение правых отделов сердца в результате неспособности протолкнуть кровь в малый круг кровообращения, 2) в то же время возникает острая ишемия легочной ткани, т.е. острая артериальная недостаточность малого круга кровообращения, 3) наступает острое кислородное голодание всего организма, что в первую очередь приводит к нарушению функции ЦНС, особенно головного мозга. Даже окклюзия легочных артерий 2 и 3порядка не всегда приводит к некрозу легкого, а если и приводит, то размеры некроза меньше зоны васкуляризации обтурированной ветви артерии. Этот факт объясняется функционированием на уровне прекапилляров боронхо-легочных анастомозов. При эмболии или тромбозе мелких ветвей ЛА чаще возникает некроз сегмента, реже доли легкого. В дальнейшем у больного возникает «инфарктная пневмония», чаще всего завершающаяся рубцеванием и склерозированием участка легкого.

Клиника. Заболевание возникает внезапно, остро. В течение нескольких минут быстро нарастает тяжесть состояния больного, которая связана с острой гипоксией головного мозга и всего организма. Часто (в 30-60%) источника эмболии определить не удается, или источник может проявить себя в дальнейшем. Однако на фоне интенсивной терапии ТЭЛА источник может и вообще не проявить себя.

Жалобы на одышку, удушье, боли в груди, головокружение. Эмболия дистальных ветвей ЛА у большинства больных проявляется резкими "плевральными" болями в груди, усиливающимися при дыхании, кашлем со скудной мокротой, гипертермией. Кровохарканье, считающееся типичным симптомом, наблюдается лишь в ½-_1/3 случаев.

При массивной эмболии внезапно возникает коллапс, и больной быстро теряет сознание. Синюшность верхней половины тела возникает в 16% случаев по статистике. По нашему мнению везде возникает цианоз кожи.

Физикальное обследование. При осмотре больной возбужден, мечется, часто без сознания. Кожные покровы синюшны - акроцианоз, подкожные вены на шее резко расширены, напряжены пульсируют. Дыхание частое шумное, глубокое. При аускультации дыхание выслушивается во всех отделах, можно выслушать влажные хрипы. На 3 – 4 сутки при возникновении инфаркта сегмента или доли легкого выслушивается шум трения плевры. Часто выслушивается акцент II тона над ЛА. АД резко снижается вплоть до критических цифр. Систолическое – 60 –50 мм рт. ст. При перкуссии границы сердца расширены вправо. Тахикардия свыше 120 уд/мин. и тахипное 40 и выше дыханий в минуту считаются прогностически неблагоприятными признаками.

Неинвазивные методы исследования. При ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца в виде внезапно возникших SI, QIII, TIII, глубокий S V5-6, в сочетании с отрицательным Т V1-V4. При ЭХОКС выявляется увеличение полости правого желудочка и предсердия, уменьшение толщины стенки правого желудочка, пролябирование межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону левого желудочка. При рентгенографии выявляется ателектаз легкого овоидной формы, обеднение легочного рисунка, расширение границ сердца. При сцинтиграфии легких выявляется неравномерное накопление и отсутствие радиофармпрепарата в каких-либо участках легких. Сцинтиграфия на настоящее время является тем методом диагностики, который дает окончательный ответ о наличии эмболии ЛА или ее ветвей.

Инвазивные методы исследования. При ангиопульмонографии выявляется отсутствие контрастирования какой-либо ветви легочной артерии.

Диагноз. При массивной эмболии состояние больного быстро и прогрессивно ухудшается, нет времени на дополнительные методы исследования. Необходимо поставить диагноз на основании клинических данных! Если возникла эмболия или тромбоз ветвей ЛА 2 –4 порядка, то прогноз более благоприятен, клиника нарастает не так стремительно и есть время на проведение всех перечисленных специальных методов обследования. Но лечение должно быть начато в первые минуты заболевания!

Пример диагноза: ТЭЛА. Окклюзия ЛА. ОАН легких. Острая легочная недостаточность. Острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. ОВН левой нижней конечности в стадии компенсации.

Лечение представляет собой интенсивную тромболитическую терапию иногда одновременно с комплексом реанимационных мероприятий, включающих в себя интубацию трахеи с ИВЛ. При необходимости - непрямой массаж сердца. Инотропная поддержка - допамин, адреналин в/в. Селективное введение тромболитического препарата отличается ненамного большей эффективностью, так как препарат, введенный в подключичную вену, весь попадает очень быстро в ствол ЛА. Также необходимо введение антикоагулянтов прямого действия, дезагрегантов, реологических препаратов, спазмолитиков, препаратов никотиновой кислоты.

Оперативное лечение ТЭЛА в остром периоде в настоящее время применяется редко. Смысл операций сводится к восстановлению нарушенной проходимости ЛА или ее ветвей. Показанием к оперативному лечению является отсутствие стойкого улучшения от проводимой комплексной терапии. Операция выполняется в условиях ИК с остановкой сердца. Через срединную стернотомию выделяется ствол ЛА, ее ветви. Подключается ИК. Через артерриотомию удаляются тромбы и эмболы из просвета ЛА и ее ветвей. После профилактики воздушной эмболии ушивается стенка ЛА и восстанавливается сердечная деятельность.

Прогноз. Более половины больных, перенесших ТЭЛА, в дальнейшем страдают постэмболической болезнью малого круга, хронической легочной гипертензией различной степени тяжести и должны находиться под наблюдением пульмонолога. Тяжелое состояние больного и наличие повторных эпизодов ТЭЛА является показанием к оперативному лечению постэмболической гипертензии и рецидивирующей ТЭЛА. При наличии проксимальной окклюзии и проходимом дистальном русле ветвей ЛА возможно оперативное лечение. Цель оперативного лечения - восстановление проходимости ЛА или ее ветвей. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Чаще всего выполняют тромбэмболэктомию.

Тромбоэмболию ЛА лучше предотвратить с помощью профилактических мероприятий, к которым относятся: установка противоэмболического фильтра в нижнюю полую вену (НПВ), а также оперативное лечение - удаление тромбов из просвета магистральных вен большого круга кровообращения.