Лечение острой венозной недостаточности Тактика

Существует два вида лечения больного с острым тромбозом магистральных вен. Активная тактика предполагает оперативное лечение в сочетании с медикаментозной терапией, а пассивная тактика предполагает применение тромболитических препаратов для лизиса тромба, его растворения на фоне остальной медикаментозной терапии. В обоих случаях необходима профилактика ТЭЛА, которая может возникнуть в результате фрагментации тромба, как во время операции, так и во время тромболизиса.

Лечение острого тромбоза магистральных вен

Активная тактика	Пассивная тактика
1.Установка противоэмболического фильтра в НПВ
2. Оперативное лечение: тромбэктомия +ранняя активация больного		2. Тромболизис + строгий постельный режим на 4 недели
3. медикаментозное лечение: а) антикоагулянты прямого действия б) реологические препараты в) дезагреганты г) противовоспалительные средства д) спазмолитики е) обезболивающие ж) антибактериальные препараты

Оперативное лечение ОВН имеет значительные преимущества перед неоперативным лечением, однако, операция является и более рискованным методом лечения, т.к. при возникновении такого осложнения, как эмболия легочной артерии на операционном столе, возможна и гибель больного на операционном столе. По-видимому, возможность такого осложнения и удерживала до настоящего времени большинство ангиохирургов от оперативного лечения острого венозного тромбоза. Однако те авторы, которые выполнили не одну сотню операций тромбэктомии из вен, утверждают, что опасность массивной ТЭЛА во время операции сильно преувеличена. В настоящее время оперативное лечение необходимо выполнять с использованием временного противоэмболического фильтра, что резко снижает угрозу ТЭЛА вообще и массивной - абсолютно. Такие же преимущества оперативного лечения, как более полное восстановление проходимости вены, возможность освобождения клапанов вен от тромбов (а в дальнейшем сохранение клапанной функции вен), ранняя активизация больного и сокращение времени пребывания больного в стационаре, можно считать неоспоримыми. Кроме того, во время тромболизиса также возможна ТЭЛА, больные находятся на строгом постельном режиме 4 недели. Даже при восстановлении достаточной пропускной способности вены в результате реканализации, у 9 из 10 больных повреждаются клапаны, и эти больные в дальнейшем переходят в категорию больных, страдающих посттромботической болезнью вен (ПТБВ).

Оперативное лечение. Оперативное лечение острой венозной недостаточности сводится к удалению тромба из просвета пораженной вены. Это, на первый взгляд, довольно простая операция - на практике сложное вмешательство, осложнением которого может быть массивная ТЭЛА с летальным исходом. Поэтому оперативное лечение острого венозного тромбоза должно выполнятся квалифицированной бригадой ангиохирургов в специализированном отделении после установки временного противоэмболического фильтра. Операция проводится под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Доступ, как правило, осуществляется через бедренную вену. Удаление тромбов из дистального отрезка венозного русла конечности производят с помощью катетера Фогарти, который иногда бывает нелегко провести из-за клапанов. Из проксимального отрезка - подвздошной вены тромб удаляют на «приеме Вальсальвы», который выполняет анестезиолог (раздувание легких), при поднятом головном и опущенном ножном конце больного (для повышения давления в подвздошной и нижней полой венах). Эти приемы позволяют избежать массивной ТЭЛА. Сегодня стало возможным удаление плавающей головки флотирующего тромба миниинвазивным способом эндоваскулярно через внутреннюю яремную вену. Оперативное лечение всегда сочетается с медикаментозным лечением. К сожалению, частым осложнением тромбэктомии является ретромбоз, который возникает, по данным некоторых авторов, в 30-60% случаев. Для профилактики ретромбоза некоторые авторы используют наложение проксимальных или дистальных артериовенозных фистул для ускорения кровотока по венам после тромбэктомии. Мы считаем необходимым создание от одной до трех артериовенозных фистул после тромбэктомии из магистральных вен конечностей.

При наличии эмбологенного тромба в ПБВ более чем 3 суточной давности, производят перевязку БПВ. Если тромбоз свежий, то выполняют тромбэктомию.