Лечение

Цель лечения - а) сохранение жизни больного и больной конечности путем восстановления в ней адекватного кровотока; или б) сохранение жизни больного путем ампутации нежизнеспособной конечности. Показания к реваскуляризирующей операции: установленный диагноз эмболии или тромбоза артерии при обратимой острой ишемии. Целью реваскуляризирующей операции является механическое восстановление проходимости естественной артерии или создание нового пути притока крови к больной конечности. Принципиально возможные варианты лечения острой артериальной непроходимости изображены в таблице 2. Операцию желательно выполнять под перидуральной анестезией на нижних, и под проводниковой - на верхних конечностях. Также возможна общая анестезия без ИВЛ, с ИВЛ, НЛА или местная анестезия. Наиболее распространенной операцией при острой ишемии является тромбэмболоэктомия. Если тромб удаляют по ходу тока крови, то тромбэктомия называется антеградной, если против тока крови - ретроградной. Тромбэктомию на нижних конечностях производят из проекционного бедренного и медиального подколенного доступа, на верхних конечностях также из проекционных доступов к подмышечной и плечевой артериям. За 3-5 мин. до пережатия артерии больному вводят внутривенно 2.5 тысячи единиц (0.5 мл) гепарина. Преимуществами антеградной тромбэктомии (артериотомия ниже окклюзии по ходу тока крови) являются 1) возможность удаления оставшихся в сосуде фрагментов тромба током крови перед ушиванием артерии (профилактика тромботической эмболии); 2) возможность более полного удаления тромбов из артерий голени или предплечья. Это предотвращает возможность эмболии более мелких сосудов. Преимуществом ретроградной тромбэктомии является больший диаметр вскрываемого сосуда, в результате чего менее вероятна его деформация и сужение при ушивании. Через артериотомию (предпочтительнее поперечную) катетер вводят в артерию в направлении предполагаемого препятствия. Конец катетера с баллончиком проводят сквозь тромб и за тромб, раздувают баллончик и, извлекая катетер, извлекают тромб, выталкиваемый баллончиком перед собой.

Таблица 2

Хирургическое лечение ОАН

Реваскуляризирующие операции		Калечащие операции
Восстановительные операции	Реконструктивные операции	Ампутации
Восстановление проходимости естественного русла - тромбэмболэктомия: а) открытая б) катетерная	Создание новых путей притока крови: а) обходное шунтирование б) протезирование (аутовенозное или алломатериалами)	а) на уровне бедра б) на уровне голени в) на стопе

Наличие пульсирующей «шипящей» струи крови из приводящего отрезка артерии после тромбэктомии говорит об эффективности тромбэктомии. После тромбэктомии из дистальных отделов артерии и профилактики тромботической и воздушной эмболии ушивают артериотомию и восстанавливают кровоток. При необходимости повторяют введение гепарина во время операции. Гораздо реже в экстренном порядке выполняют аутовенозное или аллошунтирование. Суть операции состоит в создании с помощью собственной реверсированной (перевернутой) вены больного или синтетического протеза (политетрафторэтилен, дакрон, велюр) обходного пути для крови. Показанием к тромбэктомии служит ОАН в результате острого тромбоза или эмболии на фоне удовлетворительной проходимости артерий. Показанием к экстренному шунтированию является ишемия в результате тромбоза или эмболии на фоне значительного сужения артерии различного происхождения, т.к. сужение само по себе может вызвать тромбоз, а тем более ретромбоз. Вышеперечисленные операции производят при начальных степенях (до III А включительно) ишемии по В.С. Савельеву. При III А степени операцию реваскуляризации необходимо дополнять продольной фасциотомией и региональной экстракорпоральной детоксикацией. IIIБ и В степени ишемии и гангрена конечности являются абсолютными показаниями к ампутации конечности.

Оперативная реваскуляризация будет успешной лишь тогда, когда будут соблюдены следующие условия: 1) восстановлен адекватный приток крови, 2) восстановлена проходимость путей оттока (проходимо дистальное артериальное русло), 3) артериальное давление будет стабильно поддерживаться с момента пуска кровотока и в послеоперационном периоде на нормальных показателях или несколько превышающих показатели данного больного, 4) управляемая гипокоагуляция будет поддерживаться (ориентируясь на данные коагулограммы и тромбоэластограммы) с момента операции и в течение всего послеоперационного периода до выписки больных (время свертываемости должно быть увеличено в 2 - 3 раза по сравнению с исходным).

Таблица 3

Медикаментозное лечение ОАН
Специфическое		Неспецифическое
Самостоятельное	В сочетании с Хирургическим
а) тромболитики б) антикоагулянты в) антиагреганты г) спазмолитики д) ангиопротекторы е) обезболивающие	а) антикоагулянты б) антиагреганты в) спазмолитики г) ангиопротекторы д) антибактериальные препараты е) обезболивающие	а) детоксикация б) коррекция КЩС в) лечение основного заболевания г) питание больного

При большой массе ишемизированной ткани после восстановления артериального кровотока в кровь поступает огромное количество токсинов (продукты гибели клеток, миоглобин, ферменты, недоокисленные продукты обмена и др.), что очень быстро может вызвать тяжелейшую интоксикацию, острую дыхательную, почечную, а затем и сердечно-сосудистую недостаточность. Часто такие больные погибают в первые сутки после реваскуляризации конечности.

Применение региональной экстракорпоральной детоксикации (РЭкД) позволяет уменьшить интоксикацию. С этой целью используют плазмаферез или гемосорбцию. В течение 30-60 минут из одноименной общей бедренной вены (выше впадения глубокой) забирают всю кровь и "очищают" ее. Лишь после этого кровь или эритроцитомассу возвращают в организм больного. На практике РЭкД необходима при ишемии IIБ-IIIА степени всех мышц одной или двух конечностей. Значительно менее эффективна в таких случаях ЭкД по общепринятым методикам.

Показанием к ампутации служит: необратимая ишемия в результате тромбоза или эмболии артерии. Ампутация предотвращает развитие ОПН и выполняется в пределах здоровых тканей. Цель ампутации – спасение жизни больного.

Задачами медикаментозного лечения являются: активация фибринолитической системы крови, поддержание управляемой гипокоагуляции, улучшение функции окольного артериального русла за счет вазодилятации, детоксикация, коррекция гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики.

Как самостоятельный метод, медикаментозное лечение проводится лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению - тяжелое состояние больного, обусловленное либо сопутствующей патологией, либо основным заболеванием. В этом случае риск операции должен быть выше риска её невыполнения, что бывает крайне редко. Самостоятельное медикаментозное лечение производят тромболитическими средствами: фибринолизином 20-30 тыс. ед. + гепарин 10-15 тыс. ед. (во флаконе в/в), стрептодеказой, урокиназой и т.д. Тромболитическую терапию проводят также тогда, когда эффект от тромбэктомии может быть весьма сомнительным и врач уверен в том, что у больного именно тромбоз, а не эмболия артерий. В такой терапии нуждаются больные с синдромом длительного сдавления. В течение 3-5 суток вводят в среднем по 20000-30000 ед. фибринолизина 1 раз в сутки в/в. Стептокиназу, урокиназу, стрептодеказу применяют в течение 1-2 суток.

Чаще медикаментозное лечение призвано обеспечить успех оперативного лечения и закрепить его. Состояние управляемой гипокоагуляции создается с помощью антикоагулянтов прямого - гепарин, фраксипарин, кальципарин и непрямого действия – варфарин, плавикс, дикумарин и т.д. Гепарин вводят каждые 4 часа по 2.5-7.5 тыс. ед. подкожно под контролем времени свертываемости, которое должно поддерживать в 2-3 раза выше нормального. Отменяют гепарин на 3-7 сутки постепенно с переходом на антикоагулянты непрямого действия или гепароиды (сулодексид – Вессел-Дуэ-Ф). Антикоагулянты непрямого действия назначают за сутки до отмены гепарина в дозе, втрое превышающей поддерживающую (т.е. 3 таблетки), вторые сутки - в дозе, вдвое превышающей поддерживающую (2 таблетки), затем по 1/2 таблетки 2 раза в сутки под контролем ПТИ, который необходимо поддерживать на цифрах 65-75%.

Антиагреганты - реополиглюкин, трентал, курантил (дипиридомол), аспирин способствуют дезагрегации форменных элементов крови, улучшают эластичность их стенки, состояние эндотелия, сосудов, поддерживают гипокоагуляцию, улучшают микроциркуляцию. Сулодексид оказывает эффективное тромболитическое в течение 3 месяцев.

Спазмолитики - вещества, расслабляющие гладкомышечные клетки стенки сосудов: но-шпа, папаверин, галидор, никотиновая кислота и ее производные и т.д.; способствуют снижению периферического сопротивления, улучшают микроциркуляцию.

Медикаментозную терапию нужно начинать до операции и продолжать во время, и после операции.

Неспецифическая медикаментозная терапия направлена на коррекцию КЩС, электролитных нарушений, деятельности жизненно важных органов и систем организма.