Диагностика острой артериальной недостаточности

Жалобы больного: на онемение, похолодание конечности, боли в конечности, нарушение движений, чувствительности. Характерной жалобой является жалоба на зябкость в больной конечности, переходящая в ломоту. Могут быть жалобы, характерные для заболевания, которое осложнилось ОАН - перебои в сердце при аритмии, боли в сердце при инфаркте миокарда. При далеко зашедшей ишемии могут появиться жалобы на отсутствие движений, чувствительности в пораженной конечности, отсутствие мочи, боли в пояснице (признаки ОПН) и др.

Анамнез. Со слов больного устанавливают время от начала заболевания, которое прямо пропорционально тяжести ишемии. Если речь идет о травме, то необходимо установить время и механизм травмы. Внезапность и быстрота развития болевого синдрома имеют дифференциально-диагностическое значение. Клиническая картина более острая при эмболии, чем при тромбозе артерии. Наличие эмболо- или тромбогенных заболеваний, пороков сердца в анамнезе характерно для острой ишемии конечностей.

Физикальное обследование: предполагает использование четырех известных методов, основанных на использовании органов чувств: осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия.

При исследовании сердца могут быть выявлены мерцательная аритмия, расширение границ сердца (за счет постинфарктной аневризмы левого желудочка, его гипертрофии), шумы, указывающие на пороки клапанов или перегородок сердца и т.д. Возможно увеличение печени, селезенки, отеков на обеих нижних конечностях.

Ишемизированная конечность бледно-цианотичная, с мраморным рисунком, холодная на ощупь. Подкожные вены запавшие. Граница ишемии видна ниже уровня окклюзии на 10-15см. Активные движения в конечности могут быть ослаблены или отсутствовать. Чувствительность снижена или отсутствует совсем. Пульс на артерии выше окклюзии определяется четко, ниже окклюзии - не определяется. Может быть ишемический отек мышц, плеча, предплечья, голени или бедра - в зависимости от локализации окклюзии. Плотная – «каменная» безболезненная мышца – тотальная мышечная контрактура.

При острой ишемии очень мало времени на постановку диагноза и лечебные мероприятия. Некроз, т.е. необратимые изменения, мышц после прекращения ранее нормального артериального кровотока, наступает в течение 4-6 часов. Если учесть, что больной обращается за помощью через 1-3 часа, а доставляется в лечебное учреждение через 4-6 часов от начала заболевания, то времени на проведение специальных обследований, даже там, где они возможны, не остается. Поэтому необходимо суметь правильно поставить диагноз на основании анамнеза и данных физикального обследования больного.

Специальные методы диагностик

На практике специальные методы применяются редко по следующим причинам: 1) ценность полученной информации неизмеримо меньше ценности времени, затраченного на ее получение; 2) информация, полученная при клиническом обследовании, в большинстве случаев позволяет адекватно выполнить оперативное пособие по поводу ОАН. В затруднительных случаях и при наличии некоторого времени показаны УДС и артериография.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (см. главу I) позволяет увидеть место окклюзии и охарактеризовать внутриартериальные включения, а также оценить наличие и характер кровотока по артериям выше и ниже окклюзии.

Артериография. В экстренной сосудистой хирургии возможно применение как дооперационной, так и интраоперационной артериографии. Нередко в экстренных случаях выполняют интраоперационную артериграфию. Этот метод основан на введении в артерию водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (верографин 76-60%, уротраст 60%, триомбраст 76%, йодамид 65% и др.). Контрастное вещество вводят в артерию пункционно или через катетер, введенный в артерию по Сельдингеру выше места предполагаемой окклюзии. Снимки лучше производить сериографе, но можно и одиночные на самом обычном рентгеновском аппарате. "Обрыв" тени контрастируемого сосуда указывает на окклюзию.

Результатом процесса диагностики должен быть диагноз. Принцип формирования диагноза следующий:

1) этиология ишемии;

2) локализация поражения;

3) степень ишемии по принятой классификации;

4) эмболо - или тромбогенное заболевание.

Пример. Диагноз: Эмболия левой подколенной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности II А степени. Атеросклероз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия.