III. Специальные исследования.

Большую диагностическую ценность имеют данные рентгенологического исследования грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности, в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография).

При пневмотораксе определяется частичный или полный коллапс легкого, отсутствие легочного рисунка на периферии, смещение средостения в противоположную сторону. При напряженном пневмотораксе – полное спадение легкого, реже смещение средостения в противоположную сторону. Повышенная воздушность легочного поля на стороне пневмоторакса, снижение воздушности легочного поля на противоположной стороне ввиду усиления легочного рисунка, уплощение и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, симптом «хлопающего паруса» (из-за спадения легкого и прекращения амортизирующей роли легкого сокращения сердца становятся порывистыми). Кроме смещения средостения в здоровую сторону наблюдается его колебание, или флотирование. Размах колебаний тем больше, чем податливее средостение. Подобные экскурсии средостения сопровождаются перегибами крупных сосудов, бронхов, трахеи, формированием патологических рефлексов, участвующих в патогенезе плевропульмонального шока. Расстройства газообмена усиливаются с возникновением парадоксальных движений легких на стороне поражения. При каждом вдохе около 150 –250 мл воздуха, богатого углекислотой, как бы перекачивается из сжатого легкого в здоровое и обратно.

Проявлениями «газового синдрома» также являются медиастинальная, подкожная и межмышечная эмфизема. При напряженном характере медиастинальная эмфизема может способствовать экстраперикардиальной тампонаде сердца.

Различают ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему.

Уменьшение содержания воздуха в легком и его объема отражают наступление ателектаза (сегментарный, долевой, тотальный). Локальное и диффузное снижение воздушности легкого в сочетании с кровохарканьем свидетельствуют о травматическом пульмоните, кровоизлиянии в легочную ткань.

Интенсивное, гомогенное затенение на стороне поражения по линии Дамуазо или с верхней горизонтальной границей в сочетании со смещением средостения в здоровую сторону, сопровождающиеся общими признаками кровотечения, характерны для гемоторакса.

Если состояние больного и условия лечебного учреждения позволяют провести углубленное исследование, характер повреждений уточняется компьютерной томографией, диагностические возможности которой значительно выше, особенно для уточнения изменений в области средостения, хрящевых отделов ребер, а также грудины, грудного отдела позвоночника.

Исследование пищевода водорастворимым контрастом позволяет выявить затек контраста в средостение и плевральную полость, что наряду с медиастинальной эмфиземой при обзорной рентгенографии или рентгеноскопии свидетельствуют о разрыве пищевода.

Перемещение органов брюшной полости в грудную выявляется обзорной рентгенографией (лучше в положении Тренделенбурга), дополненной пероральным контрастированием.

Увеличение тени сердца во все стороны в сочетании с уменьшением амплитуды его сократительных движений указывают на возникновение травматического гемоперикарда, что может быть уточнено электрокардиографией и эхокардиоскопией.

Экстренная торако- и лапароскопия позволяют визуализировать непосредственно характер повреждений в грудной полости, в том числе диафрагмы и органов брюшной полости при сочетанной торакоабдоминальной травме.

Не следует пренебрегать диагностическими возможностями ультразвукового исследования плевральной полости для уточнения гемоторакса, в том числе свернувшегося.

В отдельных случаях следует прибегать к рентгенографии в положении латеропозиции. За наличие жидкости (кровь, экссудат) говорит появление пристеночного затемнения с верхней горизонтальной границей на стороне поражения.

Фибробронхоскопия и поднаркозная трахеобронхоскопия в неотложном порядке расширяют диагностические и лечебные возможности в подтверждении травм трахеобронхиального дерева (разрывы, отрывы, кровотечения, скопление мокроты, наличие инородных тел), причин ателектазов.

Лечение закрытой травмы груди основывается на следующих принципах:

1. Устранение болевого синдрома, борьба с асфиксией, дыхательной и сердечной недостаточностью.

2. Остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функции жизненно важных органов и систем.

3. Удаление из плевральной полости крови и воздуха, полное расправление коллабированного легкого, восстановление бронхиальной проходимости, декомпрессия перикарда, предупреждение инфекционных осложнений повреждений легких и плевры.

4. В более поздние сроки проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах крупных бронхов.

Первая врачебная помощь направлена на реализацию трех первых перечисленных принципов. Она включает:

• быстрое восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей, для чего необходимо освободить их от крови и мокроты, устранить западение языка с последующим введением воздухоотводной трубки (экстренная трахеостомия показана лишь при повреждениях гортани);

• местное обезболивание при переломах ребер путем паравертебральной блокады или введения 20 мл 1-2% раствора новокаина непосредственно в места переломов;

• проведение вагосимпатической блокады при множе5ственных переломах ребер, «реберных клапанах», и явлениях плевропульмонального шока;

• введение наркотических анальгетиков при легочных кровотечениях, а также в случаях, когда местное обезболивание малоэффективно, но нет признаков угнетения дыхательного и кашлевого центров;

• пункцию, торакоцентез и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;

• пункцию и декомпрессию перикарда при тампонаде сердца;

• введение сердечных и дыхательных аналептиков (1-2 мл кордиамина, 3-5 мл 1,5% раствора этимизола), плазмозаменителей (800 – 1200 мл полиглюкина и реополиглюкина), 1 мл 0,06% раствора коргликона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 60 мг преднизолона;

• профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия;

• оксигенотерапию с использованием интраназальных катетеров при скорости подачи кислорода 6-8 л в минуту.

После проведения противошоковых мероприятий и выведения из критического состояния, пострадавшего в положении лежа на поврежденном боку необходимо срочно доставить на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи. При необходимости во время транспортировки продолжают внутривенную инфузию растворов и оксигенотерапию.

При лечении переломов ребер в настоящее время общепризнан бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад, реже – перидуральной анестезии. Наружная фиксация «реберного клапана» может быть проведена путем сдавления, вытяжения или его подшивания к специальным конструкциям. При глубоком внедрении или выраженной подвижности отломков грудины показана их фиксация путем сшивания.

При ограниченном гемотораксе без признаков продолжающегося кровотечения и ограниченном пневмотораксе без функционирующих бронхоплевральных сообщений вполне оправдан пункционный метод лечения. Для устранения свернувшегося гемоторакса в сроки от 4 до 7 суток применяется внутриплевральное введение протеолитиков (стрептолиазы, трипсина, террилитина) в сочетании с антибиотиками.

Дренирование и активная аспирация обеспечивают непрерывное удаление из плевральной полости крови и воздуха, способствуют раннему расправлению коллабированного легкого и предупреждению посттравматической эмпиемы плевры. При наличии стойких бронхоплевральных сообщений этот метод целесообразно дополнить временной эндобронхиальной обтурации долевого или главного бронха пломбой из поролоновой губки.

Показания к экстренной торакотомии при закрытой травме груди:

1. Массивный гемоторакс.

2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (при выделении по плевральным дренажам более 250 мл крови в час)

3. Внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца.

4. Внеперикардиальные тампонады сердца.

5. Кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов.

6. Разрыв пищевода.

7. Отрыв двух и более ребер от грудины или позвоночника, множественные переломы ребер по двум и более линиям.

8. Нарастающие, несмотря на дренирование, клапанный пневмоторакс и эмфизема средостения.

При декомпенсированной анемии показаны переливания эритроцитарной массы и плазмы. Свежая кровь, излившаяся в плевральную полость, после стабилизации 4% растворе цитрата натрия в соотношении 4:1 и фильтровании через 8 слоев стерильной марли, пригодна для реинфузии.

Для профилактики и лечения легочных инфекционных осложнений проводится санация трахеобронхиальнго дерева путем стимуляции кашля, постурального дренажа, ингаляций антибиотиков и протеолитиков, лечебной бронхоскопии, применения отхаркивающих и бронхолитических препаратов, дыхательной гимнастики. В некоторых случаях для этой цели пострадавшим накладывают микротрахеосмтому.

При синдроме «шокового легкого» необходимы восполнение ОЦК и улучшение реологических свойств (реополиглюкин, трентал, гепарин), ИВЛ с положительным давлением на выдохе (обычная оксигенотерапия малоэффективна), улучшение очистительнйо функции трахеобронхиального дерева. Показана также кардиотонирующая и бронхолитическая терапия, более полное устранение болевого синдрома, ингаляция небольших доз глюкокортикоидов и новодрина, парентеральные введение глюкокортикоидов, антигистаминных, антибактериальных и мочегонных средств, альбумина, нативной плазмы, проведение гипербарической оксигенации и сбалансированной инфузионной терапии.

При закрытой травме груди возможны сотрясения сердца, ушибы и разрывы миокарда, повреждение внутрисердечных структур, разрывы перикарда и аорты. Под ушибом сердца понимают повреждение без нарушения целостности органа вследствие быстрого воздействия травмирующей силы. В большинстве случаев повреждения органа носят диффузный характер. Тяжелые ушибы сердца сопровождаются загрудинными болями, тяжелым общим состоянием, выраженной бледностью кожных покровов, акроцианозом, тахикардией до 140-160 ударов в минуту, нередко аритмией, неустойчивым артериальным давлением, отсутствием отчетливой реакции на инфузионную и медикаментозную терапию. На ЭКГ признаки ишемии миокарда, нарушений ритма.

Лечение ушибов сердца не отличается от лечения коронарной недостаточности и инфаркта миокарда. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (резкое снижение АД, значительное повышение ЦВД, значительное приглушение тонов сердца), возможен также парадоксальный пульс – его отсутствие на вдохе. Вольтаж зубцов ЭКГ существенно снижен. При рентгеноскопии тень сердца расширена, приобретает форму шара или трапеции, пульсация его контуров отсутствует. При этом состоянии требуется экстренная пункция и декомпрессия перикарда.

Разрывы пищевода встречаются редко, но обычно становятся причиной тяжелых гнилостных медиастинитов, эмпием плевры и часто приводят к гибели пострадавших. Экстренная, выполненная в первые часы после травмы торакотомия, ушивание пищевода, дренирование средостения и плевральной полости в сочетании с гастростомией, могут предупредить летальный исход. Хилоторакс в результате разрыва грудного протока в большинстве случаев удается устранить многократными плевральными пункциями и дренированием плевральной полости. При упорном хилотораксе прибегают к торакотомии в плановом порядке с перевязкой или пластикой грудного протока.

Закрытая травма без повреждения внутренних органов, как правило, заканчивается выздоровлением и полным восстановлением трудоспособности больных. Однако в отдельных случаях может развиться сдавливающий перикардит, требующий оперативного вмешательства (перикардэктомии).