Торакоабдоминальные ранения.

По клинической картине различают 3 группы пострадавших:

1. с преобладанием симптомов повреждения груди;

2. с превалированием признаков брюшной катастрофы;

3. в равной степени выраженными признаками повреждений груди и живота.

Локализация раны на груди ниже VI межреберья должна сразу насторожить хирурга на возможное торакоабдоминальное ранение. Диагноз не вызывает сомнения, если в эту рану выпадает орган брюшной полости (сальник, кишки, желудок) или наблюдается истечение содержимого полого органа. Тяжесть состояния раненых часто ограничивает применение комплекса специальных диагностических мероприятий. В таких ситуациях возрастает роль анамнеза, учета обстоятельств ранения, физикальных исследований. На Торакоабдоминальные ранения указывают признаки перитонита, наличие жидкости или газа в свободной брюшной полости в сочетании с характерными жалобами на иррадиацию болей по ходу диафрагмального нерва в плечо или шею на стороне ранения, клинико-рентгенологические симптомы перемещения внутрибрюшных органов в грудную полость, ограничения подвижности или высокого стояния парализованного купола диафрагмы. В отдельных случаях клинический симптомокомплекс торакоабдоминального ранения становится очевидным только в динамике наблюдения. Не отрицая целесообразности динамического наблюдения и повторного применения неинвазивных методов исследования (УЗИ, рентгенография, рентгеноскопия), мы придаем особое значение неотложной лапаро- и торакоскопии для ускорения постановки правильного диагноза и определения последующей лечебной тактики. Не следует забывать о ложном "остром животе", связанном с рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки при изолированном повреждении груди. Ложный симптомокомплекс исчезает после вагосимпатической блокады или новокаиновой блокады межреберных нервов.

Торакоабдоминальное ранение - показание к неотложной операции. Вмешательство начинают с лапаротомии, если в клинической картине преобладают признаки внутрибрюшной катастрофы. Попутно ушивают рану диафрагмы, завершая операцию обязательным дренированием плевральной полости при отсутствии показаний к широкой торакотомии. Если признаки внутрибрюшной катастрофы сочетаются с гемопневмотораксом, то лапаротомии предшествует дренирование плевральной полости. Необходимо опустить конец дренажа в стерильную банку Боброва со стабилизатором крови (гепарин, лимонно-кислый натрий, глюцифир) с целью последующей реинфузии аутокрови. При продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, ранении сердца, трахеи, крупных бронхов, пищевода, легочном кровотечении операцию начинают с широкой боковой торакотомии, ревизии и санации органов грудной полости. В ряде случаев (особенно, при ранениях справа) расширяют рану диафрагмы с целью ревизии труднодоступных из лапаротомного доступа участков верхнего этажа брюшной полости и ликвидации выявленных повреждений (например, при ранениях задневерхних участков печени). По возможности, следует воздерживаться от травматичной операции торакофренолапаротомии с рассечением реберной дуги. Предпочтительнее, выполнив торакотомию в V, VI или VII межреберье (в зависимости от характера повреждения органов грудной полости), дренировав плевральную полость, перейти на типичную срединную лапаротомию для ревизии и санации брюшной полости.

Многообразие клинических ситуаций не позволяет дать рекомендации на все случаи жизни.