Первичная обработка проникающей раны грудной стенки.

Обезболивание: операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. В военно-полевых условиях может быть применена и местная анестезия с предварительной шейной вагосимпатической блокадой по Вишневскому. Кожную и мышечную рану экономно иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Далее иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру. В случаях тяжелых повреждений ребер их поднадкостнично экономно резецируют.

При колото-резаных ранах типичная первичная хирургическая обработка (с рассечением раны, иссечением её краев и т. д.) не показана. Будет достаточным провести промывание раны, при необходимости – провести гемостаз, наложить кожные швы с оставлением резиновой полоски в качестве дренажа.

Ревизия плевральной полости.

Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений. В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа - передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое-восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят во втором-третьем межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.

Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы.

Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.

Операции на органах грудной полости.

Операции в грудной полости проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Возможность выключения легкого из вентиляции на стороне оперативного вмешательства облегчает условия операции для хирурга. Поэтому для наркоза пользуются достаточно длинной однопросветной эндотрахеальной трубкой, которую, можно при необходимости продвинуть в бронх, или двухпросветными трубками для раздельной интубации бронхов.

Оперативные доступы. Наиболее распространенными доступами для операций на органах грудной полости являются широкие межреберные разрезы и рассечение грудины -стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми.

Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности менее травматичным.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль IV межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза - почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III – IV грудных позвонков, огибают край лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, а в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра.

Наиболее часто в клинической практике для операций на органах грудной полости применяется боковой операционный доступ. Он обеспечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относительно малотравматичен и поэтому получил название стандартной торакотомии. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне IV-V и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почта от края грудины до позвоночника, т.е. ниже, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 1-2 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.